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2017年临床助理医师《妇产科学》系统备考:第八章病理妊娠

   2016-11-10 10:09:59   【

  第八章 病理妊娠

  第一节 流产

  一、概念

  流产— 凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。

  早期流产——妊娠12周以前。

  晚期流产——妊娠12周至不足28周者。

  1.自然流产占15%

  2.人工流产

  二、病因

  1.遗传基因缺陷:染色体异常(占50-60%)——数目异常、结构异常。

  2.外界不良因素:有害化学物质(如镉、铅、有机汞等)和物理因素(如放射性物质、噪音及高温等)。

  3.母体因素

  (1)全身性疾病:

  ①急性感染性疾病

  ②高热或细菌毒素

  ③严重内科疾病:心力衰竭、严重贫血,慢性肾炎、高血压。

  (2)生殖器官疾病:子宫畸形、盆腔肿瘤,宫颈内口松弛、胎膜破裂多发生晚期流产。

  (3)内分泌功能失调:黄体功能不足。

  (4)创伤:手术、外伤。

  4.胎盘内分泌功能不足及免疫因素:孕激素、β~HCG、胎盘生乳素及雌激素等。免疫因素:母儿双方免疫不适应。

  三、流产的临床类型及临床表现

  (一)临床表现

  停经后阴道流血和腹痛。晚期流产的全过程为先腹痛后流血。

  (二)临床类型:

  1.先兆流产:少量阴道出血,下腹痛,无组织物排出。宫口未开,子宫与停经周数相符。休息及治疗,症状消失。

  2.难免流产:流产不可避免,阴道流血量增多,阴道流水。下腹痛加重。宫口扩张,胚胎组织堵塞宫颈口内。子宫大小与孕周相符或略小。

  3.不全流产:有妊娠物排出,部分残留宫腔,大量出血,可发生失血性休克。宫口扩张,有妊娠物堵塞及持续流血,子宫小于孕周。

  4.完全流产:妊娠物全部排出,阴道流血减少,腹痛消失。宫口关闭,子宫接近正常大小。

  四、特殊类型流产

  (一)稽留流产—— 胚胎或胎儿死亡滞留宫腔内尚未排出者。

  早孕反应和胎动消失。宫口关闭,子宫小于孕周。宫口未开,子宫小于孕周。

  (二)习惯性流产——连续自然流产3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份。其临床过程与一般流产相同。

  1.早期流产原因:

  (1)胚胎染色体异常

  (2)免疫因素异常

  (3)黄体功能不足

  (4)甲状腺功能低下

  2.晚期流产原因:

  (1)子宫畸形或发育不良

  (2)宫颈内口松弛

  (3)子宫肌瘤

  3.流产感染

  阴道流血时间长,有组织残留于宫腔内或非法堕胎等,引起宫腔感染,严重时感染可扩展到盆腔、腹腔并发盆、腹膜炎、败血症及感染性休克等。

  五、诊断及鉴别诊断

  (一)病史

  停经史和流产史,早孕反应、阴道流血量及持续时间,腹痛,阴道排液及妊娠物排出。

  (二)查体

  消毒内诊,宫口有无妊娠物堵塞;子宫与停经月份是否符合,压痛,附件压痛、增厚或包块。 本文来自于(三)辅助检查

  1.B超检查:妊娠囊的形态、胎心及胎动。B超检查可确定不全流产及稽留流产等。

  2.妊娠试验:血β-HCG测定。

  3.激素测定:测血清孕酮水平,判断先兆流产的预后。

  (四)鉴别诊断

  1.异位妊娠 2.葡萄胎 3.功能失调性子宫出血 4.子宫肌瘤

  六、处理

  根据流产的不同类型处理:

  (一)先兆流产

  1.休息,免房事 2.黄体酮肌注 3.维生素E 4.小剂量甲状腺粉 治疗两周行B超检查及β~HCG测定。

  (二)难免流产

  一旦确诊,尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。

  早期流产——刮宫,送病理检查。

  晚期流产——催产素10单位静脉滴注,必要时刮宫。

  (三)不全流产

  行吸宫或钳刮术,流血多同时输血输液,出血时间长,给抗生素预防感染。

  (四)完全流产

  B超检查宫腔内有无残留,无感染不需特殊处理。

  (五)稽留流产

  处理困难,因胚胎组织机化,稽留时间过久,可发生凝血机制障碍,严重可导致DIC。

  (1)查血常规、出凝血时间、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及3P试验等,作好输血准备。

  (2)凝血功能正常者,口服已烯雌酚5~10mg,每日3次,共5日。子宫小于12孕周者,行刮宫术。子宫大于12孕周者,可静脉滴注催产素,也可前列腺素或利凡诺进行引产。

  (3)凝血功能障碍,尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等,待凝血功能好转后,再行引产或刮宫。

  (六)习惯性流产

  在孕前进行必要检查,包括生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。

  (七)流产感染

  治疗原则:控制感染。

  1.流血少:控制感染后刮宫。

  2.流血多:给予广谱抗生素、输血,钳夹,尽量不搔刮宫腔,避免感染扩散;术后感染控制再行刮宫。

  3.感染性休克:纠正休克,手术引流,必要时切除子宫。

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