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2017年临床助理医师《妇产科学》系统备考:第十五章妊娠滋养细胞疾病

   2016-11-18 10:13:20   【

  第十五章 妊娠滋养细胞疾病

  妊娠滋养细胞疾病(GTD)是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病,包括葡萄胎,侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。除葡萄胎为滋养层发育异常(胚外组织变性外,其他病变统称为妊娠滋养细肿瘤

  第一节  葡萄胎

  一、定义

  是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,终末绒毛转变成水泡,水泡间相连成串,形如葡萄得名,亦称水泡状胎块

  二、分类

  完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM)

  部分性葡萄胎(partial hydatidiform molePHM)

  三、病因

  病因不清

  年龄:是最显著的有关因素 (>45岁妇女比年轻妇 女高10倍)

  种族: (东方国家高于西方国家)

  遗传:完全性葡萄胎

  空卵受精学说

  双精子受精学说

  部分性葡萄胎

  核型为三倍体 69XXY或 69XXX

  四、病理

  肉眼观:

  葡萄样水泡大小不一,直径自数mm至3cm, 水泡壁薄,透亮,内含粘性液体,水泡间隙充满血液及凝血块。

  组织学特点:

  1.滋养细泡增生是最重要的病理特征

  2.绒毛间质水肿

  3.间质内血管消失或仅有及稀少的无功能血管

  卵巢黄素囊肿形成

  发生率为30%---50%, 双侧发生,大小不等,可达20cm,囊肿表面光滑,色黄,壁薄,切面多房,囊夜清亮。

  五、临床表现

  1)阴道流血(最常见)

  患者常于停经2~4个月后(平均为12周)发生不规则阴道流血,开始量少,渐增多,反复大量流血,有时甚至排出水泡状组织,此时出血往往汹涌,处理不及时可导致休克,或贫血,及继发感染。

  2)腹痛

  葡萄胎增大迅速,子宫急速膨胀,可引起下腹胀痛,或子宫收缩以排出宫内容出现腹痛。

  3)子宫异常增大、变软

  约2/3患者子宫大于停经相应月份,是由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血所致.1/3患者可能子宫小于停经月份,因水泡退行性变停止发育的结果。

  4)妊娠呕吐及妊娠高血压综合征

  由于增生的滋养细胞产生大量的HCG,因此呕吐比正常妊娠出现早,持续时间长,且症状重。并在妊娠早、中期出现妊娠晚期妊高征征象(高血压、水肿、蛋白尿),甚至发生心衰和子痫。

  5)卵巢黄素囊肿

  一般无症状,偶有急性扭转出现腹痛,囊肿出现并不意味恶变,当HCG水平下降后,囊肿可自行消退。

  6)甲状腺功能亢进现象,仅10%葡萄胎患者出现轻度甲亢。

  六、诊断

  典型的葡萄胎诊断并不困难,停经后不规则阴道出血,子宫异常增大,软,子宫增大超过5个月妊娠时,仍听不到胎心或胎动,摸不到胎儿部分。如再伴有妊高症,可作出诊断。若阴道排出血液中杂有水泡则诊断无疑。

  诊断有疑问时作如下检查:

  1)HCG的测定:葡萄胎常分泌大量HCG,故HCG之测定对诊断葡萄胎,随诊病情,早期发现恶性变具有很大参考价值。

  2)B超检查:正常孕4~5周时可显示胎囊,6~7周见胎心搏动。葡萄胎时见子宫内充满长形光片,如雪花纷飞,故称落雪状图像

  3)超声多普勒探测胎心:孕12周时阳性率100%葡萄胎时只能听到子宫血流杂音。

  七、鉴别诊断

  •流产。

  •双胎妊娠。

  •羊水过多。

  •子宫肌瘤合并妊娠。

  八、处理

  葡萄胎的诊断一经确定后,应即刻予以清除,清除葡萄胎时应注意预防出血过多,穿孔及感染,并应尽可能减少以后恶变的机会。

  1.清除宫腔内容物

  一般采用吸宫术较为安全。必须在输液、备血准备下进行。术中防止出血或穿孔可使用缩宫素,但需在宫口扩大后给药。尽量1次吸净,子宫过大者可在1周后2次刮宫,刮出物送病理。

  2.子宫切除术

  年龄超过40岁,因较年轻妇女恶变率高4~6倍,无需生育者也可直接切除子宫。

  根据近代研究(WHO 1984)这种处理后发生恶变高,可能由于手术挤压子宫,促使葡萄胎组织和滋养细胞经过宫壁血窦侵入子宫和卵巢静脉,手术未彻底切除,潜伏在内,以后发生转移至肺及阴道。故现多不主张行腹部手术,如病人年龄大要求也宜在清宫后观察HCG恢复正常时再进行。

  3.预防性化疗

  葡萄胎恶变率为10%~25%,我国为14.5%,对有恶变倾向的患者应采取有效的预防性化疗。适应症:

  1)年龄>40岁。

  2)HCG值异常升高。

  3)滋养细胞高度增生伴不典型增生。

  4)吸宫后HCG下降慢,或始终处于高值。

  5)出现可疑转疑灶者。

  6)无条件随访者。

  一般选用5-FU或更生霉素单药化疗1~2疗程。

  4.黄素囊肿的处理:

  一般不须处理,如发生扭转时间长,有坏死可剖腹,切除患侧,否则可穿刺放液后,囊肿也多能自然复位.

  5.随访:

  随访工作极为重要,由于大约每5~7个葡萄胎患者即有1个将发展为恶性滋养细胞肿瘤,目前国内对恶葡治愈率可达98%~100%,故系统随访葡萄胎患者,尤其是血、尿HCG的变化,及时发现早期恶变倾向,采用化疗,以防发展为绒癌是极为重要的。

  A)随访时间:

  清宫后每周1次血HCG测量至正常水平,开始3个月内每周1次,以后3个月内2周1次,然后每月1次持续半年,第2年起改为每半年1次。

  B)随访内容:

  1)HCG。

  2)发症状:异常阴道流血、咳嗽,咯血,其他转移灶。

  3)妇科检查:注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。

  4)盆腔B超。

  5)胸部X线检查,必要时脑部CT检查。

  葡萄胎后恶变大多发生于一年以内,但亦有潜伏期长达十余年者,有条件者随访年限应坚持10~15年以上。葡萄胎后应绝对避孕2年,至少一年,以免再次妊娠与恶变监测困难。避孕工具以男性工具为宜,不宜用IUD或避孕药。

  葡萄胎再次怀孕机会不受影响,早产率、先天性畸形及新生儿病率一般不增加。但再次葡萄胎之机会比一般孕妇高。现一个孩,采取计划生育措施,即有可能大大减少葡萄胎的发生率。

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