2019年临床执业医师考试模拟卷（三）_第7页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 几乎所有肠易激综合征病人都有不同程度的腹痛，以下腹多见，而不是上腹，其余有关腹痛的描述均是正确的。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结核性腹膜炎的全身结核毒血症状常见，主要是发热与盗汗，热型以低热和中等热最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热，毒血症状明显者主要见于渗出型、干酪型或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者，不见于粘连型患者，因此E项是错误的。

　　4、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 A选项多见于浅表性胃炎。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 食管下括约肌(LES)：在食管下端和胃连接处并不存在明显的括约肌，但在这一区域有一宽约1～3cm的高压区，正常人静息时LES压为10～30mmHg，比胃内压高5～10mmHg，成为阻止胃内容物逆流入食管的一道屏障，起到生理性括约肌的作用。当食物进入食管后，刺激食管壁上的机械感受器，可反射性地引起下括约肌舒张，允许食物进入胃内。食团进入胃后，食管下括约肌收缩，恢复其静息时的张力，可防止胃内容物反流入食管。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 由胃G细胞分泌的促胃液素可使食管下括约肌张力增高，而钙通道拮抗剂可使其降低;盐酸和胃蛋白酶是引起反流性食管炎的攻击因子，内因子对其影响不大。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 在肠结核的治疗中，应坚持早期、联用、适量、规律和全程用药原则，过去一般进行长疗程标准治疗，疗程在1～1.5年，目前认为，使病人早日康复，防止耐药性的产生，多采用短程化疗，疗程为6～9个月，所以长疗程化疗是过去的观点，是不正确的。其余几项治疗均是正确的。

　　8、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 继发性腹膜炎最常见的原因是腹腔内脏器穿孔和损伤破裂所致，腹痛是最主要的临床表现。疼痛一般是剧烈、持续的，体位改变可加剧，疼痛从原发部位开始，随之逐渐扩散至全腹。体温增高一般发生在腹痛之后。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 股疝多见于40岁以上的妇女。疝块不大，为半球形的突起。由于疝囊颈狭小，咳嗽冲击感不明显。又因股环较小，且周围多是韧带，股疝容易嵌顿，发生绞窄。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝硬化治疗，提高血浆胶体渗透压，可给予定期少量、多次静脉输注血浆或白蛋白。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝活组织检查见到假小叶形成，即可诊断肝硬化。

　　12、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 门静脉高压症的患者可出现腹水，是其主要的临床表现。

　　13、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 门脉高压可表现为脾大，腹水，侧支循环建立，食管静脉曲张是侧支循环建立的一种表现。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 腹膜刺激征是由炎症波及壁层腹膜所引起的一组症状，主要表现为腹部局部的压痛、反跳痛、肌紧张。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 阑尾压痛点通常位于麦氏(McBurney)点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。随阑尾解剖位置的变异，压痛点可相应改变。当有腹膜刺激征时常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段，故B正确。腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。闭孔内肌试验阳性提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。结肠充气试验(Rovsing试验)阳性可提示阑尾有炎症，结肠的积气刺激阑尾导致腹痛，但若结肠内气体少或气体传导不畅，或检查手法不当等，此体征可能阴性，但并不能排除阑尾炎的诊断。

　　16、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 Borrmann分型分四型：Ⅰ型：结节型;Ⅱ型：溃疡局限型;Ⅲ型：溃疡浸润型;Ⅳ型：弥漫浸润型。以溃疡浸润型最为常见。

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 节律性上腹痛胃溃疡多为进食后疼痛，十二指肠溃疡为饭前空腹时疼痛。

　　18、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 当胃溃疡的疼痛性质发生改变、进行性消瘦、反复发生消化道出血、出现腹部包块，或提示胃酸缺乏(缺乏是指减少明显)需警惕消化性溃疡发生癌变。

　　19、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 除了急性胰腺炎，其他急腹症如胆石症、消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肠梗阻等都可有血清淀粉酶升高，但一般不超过正常值2倍。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性胰腺炎的常见病因为胆石症和胆道疾病、大量饮酒和暴饮暴食、胰管阻塞、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物等。胆石症和胆道疾病是我国急性胰腺炎的最主要病因。故选A。

　　21、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 直肠肛管周围脓肿的感染灶多来自肛腺。多因粪便损伤所致，引起肛腺脓肿后，上下蔓延或穿过肠壁，引起直肠肛管周围间隙的感染及扩散。最多见的是肛腺感染向下蔓延至肛门周围皮下形成脓肿，其他几种较此型少见。

　　22、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 中性粒减少和粒细胞缺乏治疗：①对可疑致病因素，应立即停止接触;②要注意防止感染，去除感染病灶;③可用重组人粒细胞集落刺激因子治疗;④自身免疫性粒细胞减少就可用糖皮质激素;⑤碳酸锂有刺激骨髓生成粒细胞作用，副作用是轻度胃灼热，恶心乏力等， 肾脏疾患患者慎用。

　　23、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血红蛋白测定值：成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L，其血细胞比容分别低于0.42、0.37，可诊断为贫血。

　　24、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 口服铁剂后，5～10天网织红细胞上升达高峰，其后开始下降，2周后血红蛋白开始上升，一般2个月左右恢复正常。

　　25、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 皮肤黏膜出血是因机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤黏膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。皮肤黏膜出血表现为血液淤积于皮肤或黏膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视出血面积大小可分为瘀点、紫癜和瘀斑。皮疹加压时可褪色或消失。

　　26、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 感染以细菌感染最常见，尤其是革兰阴性细菌感染。病毒、立克次体、原虫、螺旋体及真菌感染等也可引起DIC。感染诱发的DIC约占31%～43%。

　　27、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 艾滋病的发病机制仍不清楚，一般认为主要是HIV侵入人体后，在直接细胞毒性作用和免疫病理作用下，以CD4+淋巴细胞为主的多种细胞(CD8+T细胞、单核一吞噬细胞、B淋巴细胞、NK细胞、小神经胶质细胞等)功能受损和大量破坏，导致机体细胞免疫缺陷，促使机体并发各种严重的机会性感染和肿瘤的发生。

　　肝脏的肝血窦内一些巨噬细胞是固定性的，固定于窦壁，称枯否氏细胞(Kupffer细胞)。

　　28、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 赫氏反应：在首剂青霉素G治疗后，因螺旋体大量裂解、释放毒素，而引起病情加重的反应。

　　29、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肾综合征出血热时，在移行期虽然尿量增多，但是血尿素氮和肌酐反而上升，有不少病人因并发症死于此期。

　　30、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 抗HBs是一种保护性抗体，对乙肝病毒感染具有保护性作用，而抗HBe和抗HBc虽然也是抗体但不具有保护作用，DNA聚合酶和抗核抗体与乙肝无关。

　　31、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 主要通过蚊虫传播，流行于夏秋季。临床上以高热、意识障碍、抽搐、呼吸衰竭及脑膜刺激征等为特征。部分患者可留有后遗症，病死率较高。受感染的动物如猪是本病的主要传染源，人作为传染源的意义不大。

　　32、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 裂殖子侵入红细胞内发育成小滋养体(环状体)、大滋养体、裂殖体、裂殖子，红细胞胀破后释放出大量裂殖子、疟色素和代谢产物，引起临床症状。大部分裂殖子被吞噬细胞消灭，小部分侵入红细胞重复上述裂体增殖而引起临床症状周期性发作。

　　33、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肠穿孔：最严重的并发症。穿孔前常有腹胀、腹泻或肠出血，穿孔部位多在回肠末端。 穿孔时右下腹突然剧烈疼痛，伴恶心呕吐、冷汗、脉快、体温与血压下降，随后出现腹膜炎征象，体温再度升高，肝浊音界缩小或消失，腹部X线检查可见游离气体，血白细胞增高伴核左移。

　　34、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 对孕妇尖锐湿疣要积极治疗，来降低对孕妇和胎儿的影响，而B选项无需用药是不合理的措施。

　　35、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 梅毒患者是本病主要传染源，其传染途径主要是性接触传染。尤其是未经治疗的病人，在感染后的1年内最具有传染性。

　　36、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 反应性关节炎是一种继发于身体其它部位感染后出现的急性非化脓性关节炎。除关节表现外，反应性关节炎常伴一种或多种关节外表现。近年发现，包括细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体等在内的绝大多数微生物感染后均可引起反应性关节炎，因此广义的反应性关节炎范围甚广，是临床上常见的关节炎之一;然而经典的反应性关节炎仅指某些特定的泌尿生殖系或胃肠道感染后短期内发生的一类外周关节炎，而赖特(Reiter)综合征为经典反应性关节炎中的经典。

　　37、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 抗双链DNA(dsDNA)抗体：是诊断SLE的重要抗体，也与疾病活动性密切相关。

　　38、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 体腔手术后24小时出现休克应考虑内出血。

　　39、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人的静息能量消耗值(REE)约增加10%，创伤、感染时视其严重程度REE可增加20%～30%不等，只有大面积烧伤的REE才会增加50%～100%。

　　40、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 乳房肿胀疼痛是最先症状。炎症继续发展，病人有寒战、高热、不适，患侧乳房呈搏动性疼痛，哺乳时疼痛加剧。检查可见乳房肿胀、皮肤潮红、触痛;常在短期内软化形成脓肿，位置较浅则有波动感，较深者局部仅有水肿，触痛，穿刺可抽得脓液。患侧腋窝淋巴结可肿大。化验检查，白细胞计数明显增高。

　　41、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 乳癌扩大根治术的切除范围包括乳房、胸大肌、胸小肌及同侧腋窝、胸骨旁脂肪淋巴组织(胸廓内动静脉及周围淋巴结)。

　　42、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 预防和治疗术后肺不张的一些措施是为了保持病人顺畅的呼吸活动，主要是术前就要开始练习深呼吸、停止吸烟、术后鼓励咳痰，去除或避免过紧的胸部包扎与固定，以免影响和限制呼吸。术后防止呕吐以免引起误吸。故D项的做法是不恰当的。

　　43、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 血胆碱酯酶活力测定正常人100%，轻度中毒70～50%，中度中毒50～30%，重度中毒<30%。

　　44、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 热射病(中暑)是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。热射病是一种致命性急症，典型变现为高热(>41℃)。

 

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者肠梗阻3天，全腹有压痛、反跳痛。腹部X线：有孤立、胀大的肠袢，考虑绞窄性肠梗阻，应急诊剖腹探查。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肠梗阻病人非手术治疗期间，必需严密观察。如果症状、体征无好转或反有加重、即应手术治疗。在诸多项症状体征中最主要的是观察腹部有无腹膜刺激征，因腹膜刺激征的存在，提示有肠绞窄的可能，而绞窄性肠梗阻预后严重，并必需及早手术治疗。故A为首选。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 右侧结肠癌以全身症状，贫血，腹部肿块为主要表现。纤维结肠镜检查不仅可直接看肿块，还可以取病理活检确诊。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者每日腹泻4次以下，无便血，无发热、脉速，贫血。结肠镜检查见为直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡，考虑患者属于轻度溃疡性结肠炎，治疗应首选氨基水杨酸制剂。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胆囊结石约半数患者无明显症状，典型表现是阵发性右上腹绞痛向右肩部放散，即胆绞痛。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 根据患者既往病史及失血、休克表现和腹部广泛压痛右侧腹明显，化验AFP 800μg/L，考虑肝癌破裂可能性最大。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 直疝多见于老年人，一般不进疝囊。疝块外形呈半球形。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者考虑为肝癌，确诊需要肝穿刺活检，病理组织学检查可以明确诊断。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 内镜下慢性非萎缩性胃炎可见红斑(点、片状或条状)、黏膜粗糙不平、出血点/斑;慢性萎缩性胃炎可见黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱襞变细小。

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者有胃食管反流病的典型表现，没有吞咽困难，排除食管癌，首先考虑B诊断。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时胃食管pH监测，如证实有食道过度酸反流，胃食管反流病诊断成立。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 选项E，垂体后叶素通过对内脏血管的收缩作用，减少门静脉血流量，降低肝门静脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。选项B，奥美拉唑为质子泵抑制药，可抑制胃酸分泌，提高胃内pH从而止血，主要适用于以消化性溃疡所致的出血。本病患者无肝病史，故食管胃底静脉曲张出血可能性不大，可能为消化性溃疡引起的出血，故应选择质子泵抑制药类药物。

　　13、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 吲哚美辛有强大的抗炎、镇痛和解热作用，但不良反应发生率高且程度重，可有中枢神经系统症状，可有厌食、恶心、腹痛、诱发或加重胃和十二指肠溃疡等胃肠反应，也可出现过敏反应。本题中的胃痛和呕吐咖啡样胃内容物均为吲哚美辛引起的胃肠反应，很可能为出血，故应急诊胃镜。故选D。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 对十二指肠穿透性溃疡出血，作旷置溃疡的毕Ⅱ式胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 壶腹周围癌是生长在乏特壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠内侧壁癌的总称。其共同特点是：在癌肿较小时即可引起胆总管和主胰管的梗阻，因此患者黄疸出现早。发病年龄多在40～70岁，男性居多。主要表现为黄疸、上腹痛、体重减轻、肝肿大、胆囊肿大等。

　　壶腹周围癌黄疸出现较早，进行性加重，亦可呈波动性黄疸。黄疸属阻塞性，皮肤黏膜黄染较明显，多伴有皮肤瘙痒。长期胆汁淤积可致胆汁性肝硬化，胆囊肿大。合并胆道感染者可有高热，寒战，甚至中毒性休克。

　　16、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胰头癌有黄疸时，可因胆汁淤积而出现肝大、质硬、表面光滑，可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊，称为Courvoisier征。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛，出现持续性剧烈腹痛，可向腰背部放射。

　　17、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者的临床表现符合肛瘘，明确破溃外口和内口的位置，可明确低位或高位肛瘘，是确定治疗方案及疗效的关键步骤。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肛瘘是与肛周皮肤相通的感染性管道，内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤上，经久不愈。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者排便习惯改变，且便中带血，直肠指诊触及肿块，高度怀疑直肠癌，应检查直肠镜并对肿物进行活检，能明确诊断。

　　20、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 内痔主要表现为出血和脱出，无痛性间歇性便后鲜血是其常见症状;大便次数正常，粪便形状正常排除BC，无疼痛，排除DE。

　　21、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者有典型的急性胆囊炎症状，手术应选择胆囊切除术，有黄疸症状，应行胆总管探查T管引流术。

　　22、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 根据穿刺所得液体颜色、气味、性质及涂片镜检，或淀粉酶值的定量测定等来判定病因。也可做细菌培养。腹腔抽出的液体大致有透明、混浊、脓性、血性和粪水样几种。结核性腹膜炎为草黄色透明之黏性液，上消化道穿孔为黄绿色混浊液含有胃液，胆汁。急性阑尾炎穿孔为稀薄带有臭味之脓液。而绞窄性肠梗阻肠坏死，可抽出血性异臭之液体。急性出血坏死性胰腺炎可抽出血性液而且胰淀粉酶定量很高。若腹穿为完全之新鲜不凝血则考虑为腹腔内实质性脏器损伤。

　　23、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝。股疝易嵌顿，确诊后应及时手术。手术方法一般用疝囊高位结扎加修补术。修补方法最常用的是McVay法，可很好堵住股环。

　　24、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肝脓肿时应置管引流合并抗生素治疗是最有效的治疗。

　　25、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝硬化失代偿期转氨酶、胆红素是升高的。

　　26、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 对低白蛋白血症患者，每周定期输注白蛋白或血浆，可提高胶体渗透压，促进腹水消退。

　　27、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 乏力、纳差12年，间断丙氨酸氨基转移酶升高，提示慢性肝炎病史。此患者考虑肝炎后肝硬化，并发腹膜炎。

　　28、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 腹部阑尾手术6日后出现上腹隐痛、发热、寒战、右下胸叩痛，呼吸音减弱可考虑膈下脓肿。CT检查可确诊。

　　29、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性包块或形成阑尾周围脓肿。

　　30、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 食管内镜为食管癌确诊的首选检查，不能耐受内镜的选食管X线稀钡双重对比造影，食管癌早、中、晚期都可以看到明显异常。

　　31、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 十二指肠或胃后壁的溃疡甚至浆膜层时已与邻近的组织和器官发生粘连，称为穿透性溃疡，穿透性溃疡改变了腹痛规律，变得顽固而持续，疼痛常放射至背部。

　　32、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 手术后胃肠道功能常易紊乱，从患者的症状考虑可能是肠蠕动功能失调。

　　33、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肛周脓肿主要症状是肛周持续性跳动性疼痛，排便，受压及咳嗽时加重，而全身感染症状不明显，脓肿形成后可穿刺证实。肛门周围皮肤发红、压痛明显，最可能是肛门旁皮下脓肿。

　　34、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 CML分为慢性期、加速期和急变期。慢性期表现为乏力、低热、盗汗、脾大。如出现高热、关节痛、出血、髓外浸润表现，常提示进入加速期。急变期患者出现急性白血病的临床及血液等表现。实验室检查可见中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低或呈阴性反应，骨髓象以粒系增生为主，以中性中幼和晚幼及杆状核细胞增生明显。故根据题干诊断为CML，首选的药物是甲磺酸伊马替尼，故选C。

　　35、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 青少年患者，有明显蛋白尿(超过3.5 g/d)，低白蛋白血症(低于30g/L)，并有水肿，肾病综合征的诊断成立。

　　另患者有血尿(尿红细胞30～40/高倍视野)，且肾免疫病理示IgA沉积于系膜区，考虑为IgA肾病(肾小球源性血尿最常见原因)，可不考虑B项。但由于CDE项均可以继发IgA肾病，故不能排除。

　　结合题问中“病因诊断”，考虑到患者有双下肢出血点、关节痛，且年龄的17岁，属于青少年，故重点考虑过敏性紫癜肾炎，即C项为最合适的选项。

　　36、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 骨髓检查对MDS分型最有诊断意义。

　　37、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 POX(过氧化酶)染色阳性和强阳性，见于急性早幼粒细胞白血病(APL)，即M3型。

　　38、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本周蛋白尿(BJP)实质为免疫球蛋白轻链或其聚合体从尿中排出。本周蛋白尿阳性为骨髓瘤表现，故用骨髓穿刺。

　　39、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 D.弥漫性B细胞淋巴瘤

　　CD20(+)提示弥漫性B细胞性淋巴瘤。

　　40、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 自身免疫性溶血性贫血。

　　近4个月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗人球蛋白(Coombs)试验阳性，结合临床表现(贫血、溶血，半数有脾大，1/3有黄疸及肝大)和有肯定溶血的实验室检查依据，可诊断为温抗体型AIHA。此患者符合自身免疫性溶血诊断标准。

　　41、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 输血相关急性肺损伤(TRALI)：对于输血前不存在急性肺损伤(ALI)的患者，如果出现ALI即可诊断为TRALI。其表现：①急性发作;②低氧血症，PaO2/FiO2<300mmHg，或室内空气环境下血氧饱和度<90%，或其他低氧血症的临床证据;③X线胸部正位片显示双肺浸润;④不存在左心房压力增高(如循环超负荷);⑤ALI的发生与其他风险因素不存在时间关系;⑥在输血期间或输血结束后<6小时发生。

　　42、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 低血压休克期，故以扩容为主。

　　43、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 幼女淋病阴道、尿道、会阴部红肿，严重时出现糜烂和溃疡、疼痛、阴道脓性分泌物，尿道感染有排尿困难，有时炎症累及肛周及直肠。如不及时治疗，可并发心内膜炎、心包炎、淋菌性关节炎等。

　　44、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 细菌性痢疾(简称菌痢)是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。临床表现为腹痛、腹泻、里急后重和黏液脓血便，可伴有发热和全身毒血症状。该患者参加完聚会后出现发热、腹痛、腹泻、黏液脓血便和里急后重感，所以首先考虑细菌性痢疾。

　　45、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 沙眼一般都是局部用药，不需要全身用药，而且青霉素对于沙眼无效。沙眼衣原体对四环素族、大环内酯类及氟喹诺类抗菌药物敏感。

　　46、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 女性，对称性近端指间关节肿胀，疼痛伴晨僵半年，最可能的诊断是类风湿关节炎。

　　47、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者为青年男性，2年前曾因外力撞击腰部致腰痛，但经外用中药已好转;现夜间腰痛，起床活动后好转，为炎性腰痛;X线检查提示双侧骶髂关节炎，因此，最可能的诊断是强直性脊柱炎。

　　48、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 术后体温每升高1℃每公斤体重应“多补”3～5ml，此患者70kg×(3～5)ml×3=(630～1050)ml，此题问的是“多补”，故选B相对合适。

　　49、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 中心静脉压的正常值为5～10cmH2O，低于5cmH2O表示血容量不足。高于15cmH2O表示心功能不全、静脉血管床过度收缩。高于20cmH2O表示有充血性心力衰竭。

　　50、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 气性坏疽特点是病情急剧恶化，烦躁不安，恐惧或欣快感;皮肤、口唇变白，大量出汗、脉搏快速、体温逐步上升。随着病情的发展，可发生溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸中毒，全身情况可在12～24小时内全面迅速恶化。止痛剂不能奏效，皮肤表面可出现如大理石样斑纹。伤口内分泌物涂片检查有革兰阳性染色粗大杆菌和X线检查显示患处软组织间积气，有助于确诊，故排除B。

　　糖尿病患者因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变称为糖尿病足，故排除C。

　　该患者无休克表现，故可以排除D。

　　一般性皮下蜂窝织炎，患者可先有皮肤损伤，或手、足等处的化脓性感染。继之患处肿胀疼痛，表皮发红、指压后可稍褪色，红肿边缘界限不清楚。邻近病变部位的淋巴结常有肿痛。患者常有畏寒、发热和全身不适;严重时患者体温增高明显或过低，甚至有意识改变等表现。血常规检查白细胞计数增多。该患者暗红色皮肤隆起区边界清，指压不褪色，故排除E。

　　51、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 确定乳腺肿块性质最可靠的方法是活组织病理学检查。CT为影像学检查不能对乳腺肿块定性诊断。乳腺B超主要用于鉴别乳腺肿块的囊、实性。钼靶X线检查主要用于乳腺癌的普查。红外线扫描主要用于显示乳腺肿块。

　　52、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者右侧和前躯干烧伤，单侧上臂面积为3.5%，前臂为3%，手为2.5%;前躯干为13%，故总面积应为22%;深Ⅱ度特点是：有水疱，去疱皮后创面微湿，红白相间，痛觉迟钝;而浅Ⅱ度痛觉明显;Ⅲ度烧伤创面无水疱，呈蜡白或焦黄色，甚至碳化，痛觉消失，故该患者躯干部为深Ⅱ度，右上肢为Ⅲ度。

　　53、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 双小腿十三双足七，右足右小腿是10%。

　　浅Ⅱ度是表皮全层和真皮浅层的损伤，产生水泡、充血、肿胀，明显剧痛。深Ⅱ度是表皮全层和真皮大部分的损伤，有水泡，创面苍白，夹有红色斑点，疼痛迟钝。

　　54、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 在应用晶体液和人造肢体液补足血容量(血压已稳定)的基础上，宜输注红细胞悬液(添加剂红细胞)。

　　55、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。

　　56、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据患者超声心动图及症状、体征等考虑患者为亚急性心内膜炎，患者中毒症状轻，病菌以草绿色链球菌多见，进行血培养应在患者入院后3小时内，每隔1小时1次共取3个血标本后开始治疗。

　　57、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 咳嗽、咳大量脓臭痰伴发热应考虑急性肺脓肿，吸入性肺脓肿的病因吸入性肺脓肿病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。当患者有意识障碍时，或由于受寒、极度疲劳等诱因，全身免疫与气道防御清除功能下降等，可使吸入的病原菌致病;还可由于患鼻窦炎、牙周炎等脓性分泌物增多而被吸入致病。因此患者近期牙周炎发作为与此次发病关系最密切的病史。所以本题选C。

　　58、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肺炎克雷伯杆菌肺炎多见于年老体弱，营养不良、慢性酒精中毒、原有慢性肺部疾患的患者，临床特点：起病急，高热、咳嗽、胸痛，痰量较多稠脓性，砖红色胶冻样。X线表现多样，可为大叶实变，多见于右肺上叶，可有多发性蜂窝状脓肿，叶间隙可下坠。该病例符合肺炎克雷伯杆菌肺炎表现。

　　59、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 成人急性心肌炎的诊断参考标准：①病史与体征：病毒感染后3周内出现心脏表现(感染后严重乏力、胸闷、头晕、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿--斯综合征);②感染3周后，心律失常或ECG改变：a.窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房传导阻滞或束支传导阻滞。b.多源、成对室性期前收缩，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。c.两个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。③心肌损伤的参考指标：TnT和TnI、CK-MB明显增高。④病原学依据：穿刺液检出病毒，病毒抗体，病毒特异性IgM升高。

　　综上，结合题干，4周前发热、咳嗽、流涕，有前驱病毒感染;近1周心悸、气短，3周后心脏疾病表现;血清CK-MB水平增高;心电图示窦性心律，心率103次/分为窦性心动过速。故选E。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 Whipple三联征为典型的胰岛素瘤表现。

　　Beck三联征常见于心包堵塞(血心包，心包积液等)，心脏破裂等。

　　Charcot三联征：即腹痛(剑突下绞痛)，寒颤高热和黄疸，是急性梗阻性化脓性胆管炎典型表现。

　　Royeolos五联征是指在Charcot三联征的基础上，同时又出现休克和精神症，同为急性梗阻性化脓性胆管炎典型表现。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 AOSC是急性梗阻性化脓性胆管炎，MODS是多器官功能障碍综合征，IBS是肠易激综合症。患者的临床表现符合急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝癌的典型表现是肝区疼痛、肝大、黄疸、全身和消化道症状(乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等)。晚期可出现恶病质表现。肝癌可通过B超下肝穿刺针吸细胞学检查来帮助明确诊断。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者有黄疸、蜘蛛痣、脾大、出血倾向，结合Hb降低，考虑肝硬化功能减退失代偿期，在呕吐、腹泻的诱因下出现意识障碍，可能合并肝性脑病。尿镜检(-)排除尿毒症。尿酮(-)排除糖尿病酮症酸中毒，血糖7.0mmol/L排除高渗性非酮症性糖尿病昏迷。综合，考虑患者为肝硬化合并肝性脑病。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多伴有血氨升高。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝性脑病时可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠以减少氨从肠道的吸收，碱性液可增加氨的吸收。禁食蛋白质可减少肠内毒物的生成和吸收。口服乳果糖可降低肠道pH值。静滴精氨酸可改善碱中毒。补充支链氨基酸可减少或拮抗假神经递质。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 脂肪肝CT平扫表现为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值≤1。肝/脾CT比值≤0.7，肝内血管显示不清者为中度。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 一般脂肪肝无需手术治疗，当脂肪肝并肝功能衰竭、失代偿期肝硬化以及并发肝细胞癌患者可考虑肝移植手术治疗。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需要在pH>6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中会迅速被消化。所以，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。临床上，对消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出血，常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，后者提高及维持胃内pH值的作用优于前者。急性出血期采取静脉途径给药。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胃镜检查，是目前明确上消化道出血病因的首选检查方法。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据患者典型的临床表现及X线钡餐可以明确诊断胃癌，其明确诊断依赖于胃镜+活检。手术在胃癌的治疗中占主导地位，根治性手术是能够达到治愈目的的重要方法。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 血清淀粉酶起病后6～12小时开始升高，24小时达高峰，48小时开始下降，持续3～5天。血清脂肪酶起病24～72小时后开始上升，持续7～10天。尿淀粉酶升高较晚，在发病后12～24小时开始升高，持续1～2周，下降缓慢。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者酗酒，暴饮暴食后发病，酒精可刺激胰液大量分泌，大量饮酒导致Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻，胰液引流不畅，逆流而损害胰腺组织。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 CT检查可以动态观察胰腺本身的形态学改变及胰腺周围的病变范围，对胰腺炎的诊断有肯定的价值。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胰腺和胰周坏死组织继发感染及虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化可考虑手术治疗。手术原则为坏死组织清除加充分引流。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 特发性血小板减少性紫癜，慢性型，主要见于成人，多见于40岁以下育龄期女性，起病缓慢，一般出血症状轻，常表现反复发作的皮肤黏膜瘀点、瘀斑，女性多表现月经过多。每次可持续数周或数月，甚至数年，部分病人可因感染等致病情加重，出现严重的内脏出血。反复发作者可有轻度脾脏肿大，较多见，起病缓慢，病程长，多以贫血为主要表现，感染、出血症状较轻，经恰当治疗病情可缓解或治愈，预后相对较好。少数病例病情恶化(重型再障Ⅱ型)，表现同急性再障，预后极差。特发性血小板减少性紫癜，90%以上的患者是血小板生存时间明显缩短。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 脾切除禁忌症：①年龄小于6岁;②妊娠期;③患有心脏病等严重疾病不能耐受手术，脾切除治疗的有效治疗是约为70%～90%,无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急症处理：①血小板低于20×109/L者;②出血严重，广泛者;③疑有或已发生颅内出血;④近期将实施手术或分娩者。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 该病人急性发病，血中白细胞明显增多，原始细胞比例显著增加，应考虑急性白血病。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 体检中应特别注意是否有胸骨压痛，胸骨压痛为白血病细胞增殖浸润的表现。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 为明确诊断，应行骨髓涂片细胞学检查，骨髓象是诊断白血病的主要依据和必做检查。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 流行性脑脊髓膜炎患儿一般有上呼吸道感染病史，细菌就进入血液循环，形成菌血症。这时表现为高热、恶心、呕吐，皮肤出现瘀点、瘀斑，主要分布于肩、肘、臀等易于受压的部位。病原菌最终可侵及脑膜，发展成脑膜炎，出现脑膜刺激征和颅内压增高。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 细菌学检查皮肤瘀点涂片找到病原菌，即可诊断。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 早发现、早诊断、早报告、早期就地呼吸道隔离和治疗。一般隔离至临床症状消失后3日。对与患者接触者医学观察7日。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 早发现、早诊断、早报告、早期就地呼吸道隔离和治疗。一般隔离至临床症状消失后3 日。对与患者接触者医学观察7日。

　　12、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 晨僵是类风湿关节炎的特征性表现。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 类风湿关节炎最重要的辅助检查为类风湿因子(RF)及影像学检查。

　　13、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 前列腺癌多数发生在老年男性，常常出现血清前列腺特异性抗原(PSA)升高，正常范围<4.0ng/ml。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 如将PSA测定与直肠指诊(DRE)结合使用会明显提高检出率，但前列腺穿刺活检，为确诊前列腺癌的方法。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 前列腺癌容易出现骨转移，前列腺癌病因推测与雄激素有关，雄激素受体基因异化，可使雄激素受体对其生长因子起反应，这些生长因子在癌肿细胞对雄激素不敏感后与雄激素受体结合而激活导致癌生长。长期以来，手术去势或睾丸切除术一直被认为是前列腺癌的内分泌治疗的金标准方法，已发生骨转移的前列腺癌病人手术后80%～90%的患者骨痛可以消失。手术后4～6周前列腺肿瘤的体积将明显缩小，排尿症状缓解。

　　四、B

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 在直肠内触及包块且固定，或者指套上有血迹，常提示癌肿的诊断;

　　肛瘘，瘘管位置低者，自外口向肛门方向可触及索条样瘘管，瘘管造影发现有窦道存在即可作出诊断。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一，不伴有里急后重。粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血，重者含少量黏液、脓液，但便血少见。有时会出现腹泻与便秘交替，与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核多以便秘为主要表现。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。梗阻的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胆管蛔虫是由于蛔虫向上进入胆囊所致剑突下突发性钻顶样剧烈疼痛。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胃溃疡有发生癌变的可能，十二指肠无癌变;

　　烧伤所致者称Curling溃疡，中枢神经系统病变所致者称Cushing溃疡，主要表现为呕血或黑便。

　　5、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 AML：标准诱导缓解方案为DA(柔红霉素+阿糖胞苷)，此外还有HA(三尖杉酯碱+阿糖胞苷)。M3型(APL)使用全反式维A酸和(或)砷剂治疗。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 羟基脲为核糖核酸还原酶抑制剂，作用迅速，其中数存活期比白消安治疗的为长，且急变率也低，故目前为使慢粒达到血液学缓解的首选药。环磷酰胺不常用，只有在羟基脲、白消安、靛玉红等治疗无效时才考虑应用。α干扰素是使其达到细胞遗传学缓解的药物。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 D

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 甲型、戊型肝炎以粪-口传播为主;乙型肝炎主要通过血液和血制品传播、 接触(日常生活密切接触和性接触)传播和母婴传播;丙型肝炎亦主要经血液和血制品传播;丁型肝炎传播与乙型肝炎相似。

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