2020年住院医师规范化专项试题：神经内科病案四

　　病案四 中风(中经络 肝肾阴虚、风阳上扰)

　　患者胡元庆，男，49 岁，1 年前发现血压偏高，未服用降血压药物，血压未监测。患者 2011年 3 月 30 日下午外出时突感左侧肢体活动不利、麻木，渐出现神志不清，无肢体抽搐，由家属送至市人民医院，测血压 214/103mmHg，查头颅 CT 提示右侧丘脑出血，收入院行右侧丘脑出血血肿清除术+去骨瓣减压术，术后予脱水、止血、抗感染、降压等治疗，术后复查脑 CT：颅内迟发型硬膜下血肿，行颅内血肿清除术。患者神志清，左侧肢体活动障碍。

　　今日来我院就诊，症见：左侧肢体活动障碍，头晕，耳鸣、目眩，二便失禁，纳食一般，饮水呛咳，夜寐欠安，舌质红，苔少、脉细弦。

　　专科检查：神清，右利手，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，肌力 0°，右侧肢体肌力 5°，左侧肢体肌张力降低，腱反射(+)，右侧肢体肌张力正常，腱反射(++)，双侧 Babinski 征阴性，不完全性混合性失语，脑膜刺激征阴性。

　　辅助检查：头颅 CT：右侧丘脑出血(2011-03-30 市人民医院)。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　一、病历书写

　　姓 名 : 胡元庆 职 业 ： 工人

　　性 别 : 男 工作单位 ：无锡建仪仪器机械有限公司

　　年 龄 : 49 岁 住 址 ：南长区船厂里 116-403

　　婚 姻 : 已 婚 供 史 者 ：患者妻子

　　民 族 ：汉 族 发 病 节 气 ：谷雨

　　记 录 日 期 ：2011-06-16

　　主诉：左侧肢体活动障碍 2 月半

　　现病史：患者于 2011 年 3 月 30 日下午外出时突感左侧肢体活动不利、麻木，渐出现神志不清，无肢体抽搐，由家属送至市人民医院，测血压 214/103mmHg，查头颅 CT 提示右侧丘7脑出血，收入院行右侧丘脑出血血肿清除术+去骨瓣减压术，术后予脱水、止血、抗感染、降压等治疗，术后复查脑 CT：颅内迟发型硬膜下血肿，行颅内血肿清除术。患者神志清，左侧肢体活动障碍。刻下：左侧肢体活动障碍，头晕，耳鸣、目眩，二便失禁，纳食一般，饮水呛咳，夜寐欠安。

　　既往史：患者有高血压病史一年，血压最高 214/103mmHg，未服用降血压药物，血压未监测。否认“血液、内分泌”等系统疾病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。否认外伤史。有输血史。否认药物及食物过敏史。吸烟史 600 年支，无嗜酒等不良生活嗜好，无婚

　　外冶游史。育有二子。家庭成员有“高血压”家族遗传性病史。

　　体 格 检 查

　　体温 36.5℃(腋) 脉搏 70 次/min 呼吸 18 次/min 血压 124/84mmHg。

　　神志清，精神可，发育正常，营养一般，查体欠合作。舌质红，苔少、脉细弦。巩膜无黄染。扁桃体不肿大，咽部无充血。两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无包块，无压痛及反跳痛，莫菲征阴性，无移动性浊音，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动度正常，各棘突无压痛。

　　专科检查：神清，右利手，全身肌肉无肥大及萎缩，记忆力、定向力、计算力、判断力检查欠合作，双侧瞳孔等大等圆，约 3.0mm，光反应灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体偏瘫，肌力 0°，右侧肢体肌力 5°，左侧肢体肌张力降低，腱反射(+)，右侧肢体肌张力正常，腱反射(++)，双侧 Babinski 征阴性，不完全性混合性失语，脑膜刺激征阴性。

　　辅助检查：头颅 CT：右侧丘脑出血(2011-03-30 市人民医院)。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，患者年近五旬，肝肾不足，肝肾阴虚，肝风内动，风阳上扰清窍，横窜经隧，络破血溢，发为中风，患者神清，当辨为中经络。与中脏腑不难鉴别。中经络者，病邪较浅，主要症状为口眼歪斜、言语不利、口角流涎。经络皆受邪者，出现半身不遂。舌质红系肝肾阴虚而生内热。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者中年男性，有高血压病史。2. 左侧肢体活动障碍 2 月半。

　　3.专科检查：根据左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体偏瘫，肌力 0°。4. 头颅 CT：右侧丘脑出血(2011-03-30 市人民医院)。故诊断为“脑出血恢复期、高血压 3 级 极高危”，本病当与脑梗死相区别，该患者在活动状态下起病，头颅 CT 提示高密度灶，故不考虑。

　　诊断：中医：中风(中经络 肝肾阴虚、风阳上扰)

　　西医：脑出血恢复期 高血压 3 级 极高危

　　治法：予中药滋阴潜阳、熄风通络为法。予镇肝熄风汤加减。

　　白芍 10 克 天冬 10 克 玄参 10 克

　　龙骨 10 克 牡蛎 10 克 牛膝 10 克

　　天麻 10 克 钩藤 10 克 菊花 10 克

　　甘草 3 克

　　7 剂，水煎服，2 次/日

　　预防：注意休息，禁食肥甘厚腻，辛辣发物，顺应四时变化，起居定时，加强体育锻炼，保

　　持情志舒畅，避免精神刺激，增强体质，提高防治效果。

　　医师签名：XXX

　　二、回答问题

　　1、简述中风的病因病机特点

　　中风的基本病机总属阴阳失调，气血逆乱，病位在心脑，与肝肾密切相关。中风的病机归纳起来不外虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)，风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，其中以肝肾阴虚为其根本。中风病因多属本虚表实。肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风火痰气淤为发病之标，两者可互为因果。

　　2、中风分为哪两大类

　　中风分为中经络和中脏腑两大类。中经络，一般无神志改变而病轻;中脏腑，常有神志不清而病重。

　　3、简述中风常见的症候分型和治法方药

　　(一)中经络

　　1.络脉空虚，风邪入中：祛风养血通络 方用大秦艽汤加减

　　2.肝肾阴虚，风阳上扰：滋阴潜阳，熄风通络 方用镇肝熄风汤加减

　　(二)中脏腑

　　1.闭证

　　(1).阳闭：清肝熄风，辛凉开窍 方用局方至宝丹或安宫牛黄丸、羚羊角汤加减

　　(2).阴闭：豁痰熄风，辛温开窍 方用苏合香丸、涤痰汤加减

　　2.脱证：益气回阳，救阴固脱 方用参附汤、生脉散加减