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2017中西医结合执业医师内科学高频考点:类风湿关节炎

   2017-06-13   【

  类风湿关节炎

类风湿关节炎

1.西医病因、病理

★★

2.中医病因病机

3.临床表现

4.实验室检查及其他检查

5.诊断与鉴别诊断

★★★

6.西医治疗

7.中医辨证论治

★★★

  西医病因、病理

  (一)病因

  类风湿关节炎是一种抗原驱动、T细胞介导及遗传相关的自身免疫病。感染和自身免疫反应是类风湿关节炎的中心环节,而遗传、神经内分泌和环境因素增加了患者的易感性。

  (二)病理

  类风湿关节炎的基本病理改变为滑膜炎。

  中医病因病机

  本病多因禀赋不足、感受外邪引起关节、经络的痹阻,不通而痛。病位在关节、经络,与肝肾有关。

  临床表现

  (一)临床特点

  多以缓慢、隐袭方式发病。受累关节以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见,其次为足、膝、踝、肘、肩、颈、颞颌及髋关节。

  (二)关节表现

  1.晨僵 经夜间休息后,晨起时受累关节出现较长时间的僵硬、胶黏着样感觉,一般持续1小时以上。其持续时间长短反映滑膜炎症的严重程度。

  2.疼痛与压痛 疼痛及压痛往往是出现最早的表现。最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节,其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节。多呈对称性、持续性,但时轻时重。

  3.肿胀 呈对称性,以腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节最常受累。

  4.关节畸形 多见于较晚期患者,可为关节骨质破坏造成的纤维性强直或骨性强直,也可为关节周围肌腱、韧带受损,肌肉痉挛或萎缩,致使关节不能保持正常位置,而出现关节脱位或半脱位。常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形,纽扣花畸形等。

  5.关节功能障碍 美国风湿病学会将其分为4级:①Ⅰ级:能照常进行日常生活和工作;②Ⅱ级:能生活自理,并参加一定工作,但活动受限;③Ⅲ级:仅能生活自理,不能参加工作和其他活动;④Ⅳ级:生活不能自理。

  (三)关节外表现

  类风湿结节 是本病较特异的皮肤表现,多在关节的隆突部位及皮肤的受压部位,常提示疾病处于活动阶段。

  类风湿血管炎 重症患者可见出血性皮疹,或指(趾)端坏疽、皮肤溃疡、巩膜炎等。

  肺 多伴有咳嗽、气短症状,并有X线片异常改变。

  心脏 可伴发心包炎、心肌炎和心内膜炎。

  实验室检查及其他检查

  1.血象 有轻度至中度贫血。活动期血小板可增高,白细胞总数及分类大多正常。

  2.炎性标志物 血沉和C反应蛋白(CRP)常升高,并且和疾病的活动度相关。

  3.自身抗体检测

  (1)类风湿因子(RF):70%患者IgM型RF阳性,其滴度一般与本病的活动性和严重性呈比例。

  (2)抗角蛋白抗体谱:抗核周因子(APF)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA)、抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)等,对早期诊断有一定意义,尤其是血清RF阴性、临床症状不典型的患者。

  4.关节滑液 正常人关节腔内滑液不超过3.5ml,类风湿关节炎时滑液增多,微混浊,黏稠度降低,呈炎性特点,滑液中白细胞升高。

  5.关节影像学检查

  (1)X线平片:对RA诊断、关节病变分期、病变演变的监测均很重要。初诊至少应摄手指及腕关节的X线片,早期可见关节周围软组织肿胀影、关节端骨质疏松(Ⅰ期);进而关节间隙变窄(Ⅱ期);关节面出现虫蚀样改变(Ⅲ期);晚期可见关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直(Ⅳ期)。

  (2)CT及MRI:它们对诊断早期RA有帮助。

  诊断与鉴别诊断

  诊断

  典型病例按美国风湿病学会1987年修订的分类标准,共7项:①晨僵持续至少1小时(≥6周);②3个或3个以上关节肿胀(≥6周);③腕关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≥6周);④对称性关节肿胀(≥6周);⑤类风湿皮下结节;⑥手和腕关节的X线片有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄;⑦类风湿因子阳性(该滴度在正常的阳性率<5%)。

  上述7项中,符合4项即可诊断为类风湿关节炎。

  例题:
  诊断类风湿性关节炎最有意义的实验室指标是
  A.血清抗链球菌溶血素“O”阳性
  B.抗链球菌激酶阳性
  C.抗透明质酸酶阳性
  D.血沉降率加快
  E.类风湿因子阳性

  

『正确答案』E

  西医治疗

  (一)一般治疗

  (二)药物治疗

  1.非甾体抗炎药(NSAIDs) 是临床最常用的RA治疗药物。

  2.改善病情的抗风湿药(DMARDs)及免疫抑制剂

  (1)甲氨蝶呤(MTX) 是目前治疗RA的首选药之一。

  3.糖皮质激素

  4.植物药制剂

  (三)外科治疗

  中医辨证论治

  (一)活动期

  1.湿热痹阻证

  证候:发热,口苦,饮食无味,纳呆或有恶心,泛泛欲吐,关节肿痛以下肢为重,全身困乏无力,下肢沉重酸胀,浮肿或有关节积液,舌苔黄腻,脉滑数。

  治法:清热利湿,祛风通络。

  方药:四妙丸加减。

  2.阴虚内热证

  证候:午后或夜间发热,盗汗或兼自汗,口干咽燥,手足心热,关节肿胀疼痛,小便赤涩,大便秘结,舌质干红,少苔,脉细数。

  治法:养阴清热,祛风通络。

  方药:丁氏清络饮加减。若兼湿热者,当合以三妙散清热祛湿。

  3.寒热错杂证

  证候:低热,关节灼热疼痛,或有红肿,形寒肢凉,阴雨天疼痛加重,得温则舒,舌质红,苔白,脉弦细或数。

  治法:祛风散寒,清热化湿。

  方药:桂枝芍药知母汤加减。

  (二)缓解期

  1.痰瘀互结,经脉痹阻证

  证候:关节肿痛且变形,屈伸受限,或肌肉刺痛,痛处不移,皮肤失去弹性,按之稍硬,肌肤紫暗,面色黧黑,或有皮下结节,肢体顽麻,舌质暗红或有瘀点、瘀斑,苔薄白,脉弦涩。

  治法:活血化瘀,祛痰通络。

  方药:身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。

  2.肝肾亏损,邪痹筋骨证

  证候:形体消瘦,关节变形,肌肉萎缩,骨节烦疼、僵硬,活动受限,筋脉拘急,或筋惕肉瞤,腰膝酸软无力,眩晕,心悸气短,指甲淡白,舌淡苔薄,脉细弱。

  治法:益肝肾,补气血,祛风湿,通经络。

  方药:独活寄生汤加减。

  例题:
  某女,27岁。患类风湿性关节炎3年。现关节肿痛且变形,屈伸受限,痛处不移,肌肤紫黯,面色黧黑,肢体顽麻,舌质暗红有瘀斑,苔薄白,脉弦涩。其治疗应
  A.清热利湿,祛风通络
  B.清热养阴,祛风通络
  C.活血化瘀,祛痰通络
  D.补益肝肾,祛风通络
  E.祛风散寒,清热化湿

  

『正确答案』C

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