2017中西医结合执业医师内科学高频考点：上消化道出血

上消化道出血

　　
　　西医病因
　　消化性溃疡是上消化道出血主要原因。
　　中医病因病机
　　本病病位在胃，与大肠、肝、脾关系密切。本病是以瘀热互结为标，以脾胃虚弱、气血两虚为本的本虚标实病证。初起多由火热之邪作祟，以标实为主。若呕血便血不止，气随血脱可致亡阴、亡阳之“脱证”。
　　
　　临床表现
　　（一）呕血与黑便
　　呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现。
　　（二）失血性周围循环衰竭
　　（三）贫血和血象变化
　　（四）发热
　　（五）氮质血症
　　大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，称为肠源性氮质血症。

　　
　　实验室检查及其他检查
　　（一）血常规
　　出血早期血象无明显改变，3～4小时后可出现不同程度的正细胞正色素性贫血，白细胞计数轻至中度升高。
　　（二）肾功能
　　氮质血症，一次性出血后可引起BUN开始上升，24小时左右达高峰，4天左右恢复正常。
　　（三）胃镜检查
　　为目前诊断上消化道出血病因的首选方法。一般主张在出血后24～48h内检查，称为急诊胃镜检查。
　　（四）其他检查
　　
　　诊断与鉴别诊断
　　出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
　　成人每日消化道出血＞5mL即可出现粪便隐血试验阳性，每日出血量50～100mL可出现黑便，胃内蓄积血量在250～300mL可引起呕血。一次出血量＜400mL时，一般不出现全身症状；出血量超过400～500mL ，可出现乏力、心慌等全身症状；短时间内出血量超过1000mL ，可出现周围循环衰竭表现。

　　
　　中医辨证论治
　　胃中积热证
　　证候：吐血紫暗或咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣，大便黑如漆，口干喜冷饮，胃脘胀闷灼痛，舌红苔黄，脉滑数。
　　治法：清胃泻火，化瘀止血。
　　方药：泻心汤合十灰散加减。
　　肝火犯胃证
　　证候：吐血鲜红或紫暗，口苦目赤，胸胁胀痛，心烦易怒，或有黄疸，舌红苔黄，脉弦数。
　　治法：泻肝清胃，降逆止血。
　　方药：龙胆泻肝汤加减。

　　脾不统血证
　　证候：吐血暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，头晕心悸，神疲乏力，纳少，舌淡红，苔薄白，脉细弱。
　　治法：益气健脾，养血止血。
　　方药：归脾汤加减。
　　气随血脱证
　　证候：吐血倾盆盈碗，大便溏黑甚则紫暗，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，眩晕心悸，烦躁口干，神志恍惚，昏迷，舌淡红，脉细数无力或脉微细。
　　治法：益气摄血，回阳固脱。
　　方药：独参汤或四味回阳饮加减。