2016中医助理医师考试中医诊断学章节知识点：第二章四诊第三节

　　第三节    问诊

　　一 问诊的意义及方法

　　1.问诊的意义：通过有目的地询问，了解病情，协助诊断。

　　2.方 法： 有目的，有步骤，重点突出，内容全面，避免套问、暗示。

　　要在安静的环境下进行，态度要亲切，少用医学术语，尽量询问其本人。

　　二、问诊的内容

　　1.一般情况

　　2.个人生活史

　　3.问家族病史和既往病史：

　　4.问起病

　　5.问现在症状

　　《 十 问 歌》(明 张景岳)

　　一问寒热二问汗，三问头身四问便。

　　五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。

　　九问旧病十问因，再兼服药参机变。

　　妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。

　　再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

　　(一)、问寒热

　　寒怕冷：

　　“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减

　　外邪侵袭，卫阳被遏

　　“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解

　　阳气不足，失去温煦

　　热发热：病人体温升高或体温正常而全身或局部自觉发热

　　常见的寒热症状有四个证型

　　1、恶寒发热 恶寒发热并见，多见于外感表证

　　机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热

　　根据恶寒发热的轻重分为

　　表寒证 恶寒重，发热轻

　　表热证 发热重，恶寒轻

　　表虚证 发热、恶风、汗出

　　2、但寒不热只怕冷而不发热，有虚实之分

　　实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气(新病)

　　虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表(久病)

　　3、但热不寒只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型：

　　壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛

　　热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮

　　潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或

　　按时热势增高

　　•微热：长期发热而热度不高或自觉发热而体

　　温正常，见于阴虚证、气虚证或疰夏病

　　4、寒热往来 恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里

　　少阳病：寒热往来无定时

　　外感病达半表半里阶段

　　疟疾：寒热往来，发有定时

　　邪伏膜原，定时而发

　　(二)、问汗

　　概念;“汗”阳气蒸化津液从汗孔排出体外的一种代谢产物。

　　意义：诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。

　　内容

　　1、辨汗出有无

　　2、辨汗出时间

　　3、辨汗出部位

　　1.表证辨汗

　　表证有汗--外感风邪(中风证)

　　表证无汗--外感寒邪(伤寒证)

　　2.里证辨汗

　　自汗：　气虚或阳虚

　　盗汗：　阴虚或气阴两虚

　　大汗：　里热证　　亡阳证

　　战汗：　邪正相争之转折点

　　黄汗：　湿热交争

　　3.局部辨汗

　　(三)、问头身

　　痛的病机

　　实邪气壅盛，阻滞气血、经络;

　　“不通则痛”

　　虚阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养;

　　“不荣则痛”

　　(四)、问疼痛性质

　　胀痛痛而有胀感，多为气滞

　　刺痛疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致

　　走窜痛疼痛部位游走不定，或走窜攻痛

　　胸胁脘腹部多为气滞;四肢关节为行痹

　　固定痛脘腹部多为血瘀;四肢多为寒湿痹痛

　　冷痛疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳

　　灼痛疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致问疼痛的性质

　　绞痛痛势剧烈如刀绞;有形实邪阻碍气机

　　隐痛疼痛不剧烈，但连绵不止，多因精血不足、阳气不足筋脉失养所致

　　重痛疼痛并有沉重感，多是湿邪困阻气血所致

　　空痛气血精血亏虚

　　掣痛-经脉失养，多与肝有关

　　酸痛疼痛而有酸软的感觉，可因湿邪侵袭或因肾虚

　　1)、头痛

　　头痛的部位与经络的关系：(从部位分)

　　头痛连项太阳经

　　两侧头痛少阳经

　　前额痛阳明经

　　巅顶痛厥阴经

　　2)、胸痛

　　(1)肺热胸痛发热，咳喘，吐黄痰

　　(2)气滞证胸胀痛走窜，太息善怒

　　(3)瘀血证胸部刺痛，固定不移

　　(4)胸阳不振，痰浊内阻，气虚血瘀胸痛憋闷，痛引肩背

　　(5)真心痛胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝

　　3)、胁痛 多属肝胆病变

　　4)、脘痛 “脘”是胃所在的部位，其病变有虚实之分

　　5)、腹痛

　　(1)腹痛脐以上部位疼痛，多属脾胃病变

　　(2)小腹痛脐以下部位疼痛，多属膀胱、大、小肠及胞宫病变

　　(3)少腹痛小腹两侧痛，多属肝胆病变

　　6)、背痛：

　　7)、腰痛 “腰为肾之府”

　　实证-寒湿、瘀血阻滞经络

　　虚证-肾虚及肾的实质性病变

　　8)、四肢痛：

　　四肢关节疼痛多属痹证，因感受风寒湿邪所致;独见足跟疼痛，甚者引腰背，或胫膝酸痛者，多属肾虚

　　9)、周身疼痛：

　　四、问头身胸腹不适

　　(一)头晕：有晕眩之感，视物旋转，站立不稳

　　肝火上炎晕眩伴烦躁易怒，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数

　　肝阳上亢晕眩伴见头胀，耳鸣，腰膝酸软，颜面烘热，舌红少苔，脉细数

　　气血亏虚头晕面白，神疲体倦，每因劳累加重，舌淡，脉细

　　痰湿内阻头晕且重，如物裹首，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑

　　瘀血阻络多见于外伤后瘀血阻滞，脉络不通;

　　问头身胸腹不适

　　(二)胸闷：与心、肺有关

　　(三)心悸：心悸心中悸动不安

　　怔忡心跳剧烈

　　(四)胁胀：肝胆病变

　　(五)脘痞：脾胃病变

　　(六)腹胀： 喜按属虚：脾虚不能运化

　　拒按属实：气机阻塞不通

　　(七)身重：与脾肺有关，水肿，湿困等

　　(八)麻木：气血亏虚，肝风内动，痰饮瘀血