2020年临床助理医师消化系统精选习题：继发性腹膜炎_第3页

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肌紧张、压痛、反跳痛是腹膜炎的重要体征，始终存在，通常是遍及全腹而以原发病灶部位最为显著。腹肌紧张程度则随病因和病人全身状况的不同而有轻重不一。

　　D腹腔穿刺和B白细胞计数增高是辅助检查。并不是主要依据。因为腹腔穿刺不一定能穿出脓液或有价值的内容的，而且常常穿不出来，如果是出现脓肿的患者价值较高，所以主要还是根据患者体征判断的。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 止痛会掩盖患者的病情。

　　如果是肠穿孔引起的急腹症，使用禁用泻药及灌肠，会刺激肠道蠕动，使得肠液进入腹腔增多，加重症状。

　　3、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 腹部疾病引起的反射性呕吐：各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心。此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性阑尾炎，胆囊炎穿孔，这两种疾病主要临床表现就表现为发热。本题题干最常引起早期发热的故选择此项。

　　A.胃、十二指肠溃疡穿孔

　　C.实质脏器破裂

　　D.结肠破裂早期

　　E.代谢性酸中毒

　　各项的临床表现均不包括发热。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 直肠下端在腹膜外。

　　腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症.可由细菌，化学，物理损伤等引起.病因分为继发性腹膜炎和原发性腹膜炎.

　　前者发生的原因常见的如胃十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎，外伤造成肠管及膀胱破裂;急性阑尾炎，急性胰腺炎，女性生殖器官化脓性感染等;其他如腹部手术中污染腹腔，胃肠道，胆管，胰管吻合口漏，腹前，后壁的严重感染也可引起腹膜炎的发生.

　　后者病因多为溶血性链球菌，肺炎双球菌或大肠杆菌.细菌进入腹腔引起的自发性腹膜炎。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 腹膜炎时，大量的液体渗出到腹腔内，同时各种炎性物质和细菌产生的毒素作用于人体，组织和细胞受到损伤，此时细胞的代谢障碍，容易出现代谢性酸中毒，而不是代谢性碱中毒。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性腹膜炎：腹痛范围多自原发病变部位开始，随炎症扩散而波及全腹，但仍以原发病灶处最显著。

　　急性腹膜炎是腹膜的急性感染，可分为继发性腹膜炎和原发性腹膜炎两种，绝大多数是继发于腹内原有的病变，或腹部外伤和手术中污染所致。称为继发性腹膜炎。有少数腹腔内并无原发病灶的腹膜炎，称为原发性腹膜炎。

　　临床表现：

　　①腹痛：这是最主要的症状，也是最早期的症状。呈持续性，一般较剧烈，不能忍受。②恶心、呕吐：是较早出现的常见症状。早期是腹膜受刺激而引起反射性恶心、 呕吐，呕吐物主要是胃内容物，也可有少量胆汁，后来由于肠麻痹而发生持续性呕吐，呕吐物转变为含有黄绿色胆汁，甚至为棕褐色粪样肠内容物。③体温、脉搏、呼吸变化：突然发病的病人，体温开始多在正常范围内，以后随着炎症的发展，体温逐渐升高。但急性阑尾炎等疾病发生穿孔者，体温原已升高，腹膜炎发生后则更多。④感染中毒的表现：当病情严重时，可出现高烧、大汗、口干、脉速、呼吸浅快等全身中毒的表现，后期则可出现全身衰竭，面色灰黄、眼窝凹陷、四肢发冷、体温上升或降低、血压下降等全身衰竭的表现。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 主要区别：腹腔有无原发病灶。

　　继发性腹膜炎常由腹腔脏器炎症,穿孔或损伤破裂及手术后等引起,含有细菌和毒素的消化道内容物流入腹腔引起腹膜急性炎症。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 膈下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。

　　①全身症状：发热，初为弛张热。脓肿形成以后持续高热.也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加。

　　②局部症状：脓肿部位可有持续钝痛.深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛.有时可牵涉到肩、颈部。脓肿刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。脓肿穿破到胸腔发生脓胸。近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型。严重时出现局部皮肤凹陷性水肿.皮肤温度升高。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。约有10%-25%的脓腔内含有气体。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 膈下脓肿由于周围纤维化，包裹使得炎症局限，对腹膜的刺激性小，不会产生大量腹腔积液。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 穿刺抽出脓液后循穿刺针做一小切口，再用血管钳插入扩大切口，排出脓液，然后放橡皮管引流3～4天。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 盆腔脓肿的诊断依据：①常发生于急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后;②可出现体温升高，但全身中毒症状较轻，常出现直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频繁、黏液便、尿频、排尿困难等;③直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及肿物膨起、伴触痛及波动感;④B超(下腹部、经直肠或阴道等)及CT检查有助于诊断。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 膈下脓肿的临床表现为：

　　1.腹膜炎或腹部手术后，病情曾一度好转，数日后又出现弛张热，伴寒战出汗，脉快等感染中毒症状。

　　2.患侧上腹部持续性钝痛，伴肩部放射痛及呃逆。

　　3.局部压痛和叩击痛，相应部位肋间皮肤水肿。右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高;病原菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌及大肠杆菌。本病主要症状是突然发作急性腹痛开始部位不明确，很快波及全腹，诊断本病的关键是排除继发性腹膜炎。

　　临床表现：

　　1.发病前常有上呼吸道感染，或在肾病、猩红热、肝硬化腹水及免疫功能低下时发生;

　　2.主要症状是突然发作急性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫至全腹;

　　3.伴恶心呕吐，发热，脉快全身中毒症状;

　　4.腹胀，全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

　　诊断依据：

　　1.持续性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫全腹。

　　2.有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失。

　　3.腹穿抽到脓液稀薄无臭味，涂片镜检可见革兰氏阳性球菌。

　　5、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 原发性腹膜炎

　　(1)概述：原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高;病原菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌及大肠杆菌。本病主要症状是突然发作急性腹痛开始部位不明确，很快波及全腹，诊断本病的关键是排除继发性腹膜炎。

　　(2) 临床表现：①发病前常有上呼吸道感染，或在肾病，猩红热，肝硬化腹水及免疫功能低下时发生;②主要症状是突然发作急性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫至全腹;③伴恶心呕吐，发热，脉快全身中毒症状;④腹胀，全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

　　(3)诊断依据：①持续性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫全腹;②有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失。③腹穿抽到脓液稀薄无臭味，除片镜检可见革兰氏阳性球菌。

　　(4)治疗原则：①明确为原发性腹膜炎者，可采用非手术治疗，包括选用对球菌感染敏感或用广谱抗生素控制感染;输液及支持治疗;②如非手术疗法不见效，病情逐渐恶化或不能排除继发腹膜炎时，则应剖腹探查。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 仅凭题干描述，现在还无法确诊。

　　根据题干患者肝脏轻度增大，质硬，需要考虑肝癌的可能，但是要注意患者是急性发病(1小时)，腹部弥漫性压痛，腹腔积液征阳性提示患者有腹膜炎，腹水，需要考虑腹腔感染，肝癌破裂引起的血性腹水等可能，因此首先查腹穿抽液检查。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 转移性右下腹痛，考虑是阑尾。然后有腹膜刺激征，考虑有腹膜炎。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 该患者考虑为阑尾炎并发腹膜炎，一般急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频而量少、有黏液便、尿频、排尿困难等，应考虑到本病的可能。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 该患者阑尾术后出现盆腔脓肿，且脓肿较大，因已婚，治疗应选阴道后穹窿穿刺引流，如操作得当，不会引起子宫附件感染。