2018年临床执业助理医师模拟试题（十六） _第2页

A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 这道题选A

　　患者有肝炎史，脾大，腹壁可见静脉曲张，均是肝硬化失代偿的表现，故考虑食管胃底静脉曲张破裂

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 首先这道题选择的是不恰当的，应该是急诊剖腹探查，止血。

　　因为食管胃底静脉曲张破裂出血经非手术治疗仍不能控制出血者，应做紧急静脉曲张结扎术，如能同时做门体静脉分流手术或断流术可能减少复发率，并不需要剖腹探查。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 这道题选E

　　题干显示患者考虑门静脉高压侧支循环食管胃底静脉曲张破裂出血，因此考点就是他的侧支循环

　　常见的门-体侧支循坏扩大与开放

　　门体侧支循环的扩大与开放是PHT的独特临床表现，它不仅是门脉高压产生的后果，而且是诊断门脉高压的重要依据，具有重要的临床意义。

　　1.食管胃底静脉曲张 门静脉系统的胃左冠状静脉与腔静脉系统的肋间静脉、膈-食管静脉及奇静脉、半奇静脉沟通并扩大，流入上腔静脉，形成食管下段、胃底与贲门部的静脉曲张。

　　食管曲张静脉沿食管长轴分布，按其程度可分为3度：轻度者呈蛇形，直径小于3mm;中度者有结节状隆起，直径3-6mm;重度者有明显的结节状隆起，直径大于6mm，以至可阻塞部分食管腔，严重时食管中上段也有静脉曲张。

　　食管下段的曲张静脉最显著也最容易破裂，常可发生严重的大出血，其原因多为：①食管下段静脉距门静脉主干最近，最直接持续受到门脉高压的影响;②位于胸腔内的食管静脉，吸气时为负压，使胃冠状静脉血液不断被吸入食管静脉;③食管黏膜的炎症影响曲张静脉的牢固性，饮酒和进食粗糙、刺激性食物可引起损伤;④恶心、呕吐或体位不当促使腹压突然升高而使曲张静脉破裂。

　　2.腹壁静脉曲张 门脉压力过高时，使出生后已经闭合的脐静脉与附脐静脉重新开放，形成腹壁与脐周静脉曲张。腹壁上静脉经乳内静脉回流入上腔静脉，腹壁下静脉经髋外静脉回流入下腔静脉。用手的食指和中指检查曲张静脉的血流方向，可以确定在脐水平线上的静脉血流向上胸端，而脐水平线以下的静脉血流向下腹端。

　　3..直肠静脉曲张 门静脉系统的直肠(痔)上静脉与腔静脉系统的直肠(痔)中、直肠(痔)下静脉吻合扩张而形成直肠静脉曲张。以往将这种扩张形象地称为“痔核”，或笼统称为“痔样静脉曲张”，其实均不然，两者有一定区别。门脉高压是直肠静脉曲张的直接原因，不仅发生在肛管处和直肠黏膜下，有时可见曲张静脉向臀部、会阴及大腿内侧等处延伸;而痔核只发生在肛管，与有无门脉高压无关。临床上两者亦有差异，虽均可发生便血，痔核出血量小，常在便后滴出，但门脉高压患者可出现严重大出血，甚至危及生命，这种情况应多考虑为直肠静脉曲张破裂所致。两者再一不同处是痔核望诊一目了然，直肠静脉曲张不易用肉眼观察到，常需借助乙状结肠直肠镜检查明确诊断，必要时可作肠系膜下动脉造影。Hosking等提出，直肠静脉曲张的出现，反映了门脉高压已发展至较晚期，故凡有大的食管静脉曲张者较多见有直肠静脉曲张，直肠静脉曲张较多发生在晚期门脉高压并发上消化道出血的患者。

　　4.腹腔脏器与腹膜后组织相接触或与腹壁粘连形成广泛侧支循环 包括肝静脉的许多 小支与腔静脉系的膈静脉吻合的Sappey静脉(附脐静脉)，后腹壁门静脉主干与下腔静脉间形成Retzius静脉(自小肠壁至下腔静脉的属支即肠壁静脉)，以及脾韧带、大网膜、既往剖腹手术后瘢痕组织内形成的静脉，都变得十分丰富，以至在做门-腔或脾-肾静脉分流手术时，常会遇到分离血管困难或出血过多。

　　5.门静脉系统血流入左肾静脉的多个通路 计有：①自脾静脉至左肾静脉;②脾静脉 经胰静脉而至左肾静脉;③脾静脉经隔静脉、左肾上腺静脉而至左肾静脉;④胃静脉经左肾 上腺静脉而至左肾静脉等。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血清AFP对肝细胞癌有特异诊断价值，尤其是动态变化测定，如AFP连续4周阳性(>400μg/L)，同时ALT正常，并且排除上述其他疾病，可以诊断肝癌，其阳性率可达60%～80%。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 选D

　　ERCP

　　1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。

　　2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。

　　3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。

　　4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 这道题选A

　　肝于右肋下可触及3.0㎝，提示肝癌可能,而题干问的是在可能实施的情况下,治疗最有效的方法,对于肝癌能手术的,可以减轻原发病变,减轻瘤负荷,效果最好

　　肝动脉化疗栓塞治疗(TACE) 为原发性肝癌非手术治疗的首选方案，疗效好，可提高患者的3年生存率。但是并没有清除癌灶 所以不最为首选治疗手段 故不选C

　　D答案不是最有效的方法，用于手术后的辅助治疗或不能做手术患者的治疗。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血源性肝脓肿，意为其感染途径是经血液。

　　主要依据患者病史与临床表现：诊断为急性阑尾炎入院，患者入院后拒绝手术治疗，庆大霉素等抗感染治疗，两天后热不退，突然出现寒战。高热，黄疸等症状，体检时发现右上腹压痛明显，伴肝脏肿大，白细胞升高。考虑血源性肝脓肿

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 此患者为血源性肝脓肿急性期。此时行阑尾切除，可能会导致感染播散。除非出现化脓穿孔。

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肝硬化应该是肝脏缩小

　　肝脓肿应该有明显发热

　　胆结石不会有肝增大

　　肝炎一般不会有长时间的上腹部疼痛和，肝增大这样明显

　　肝癌和肝硬化最重要的鉴别点是肝癌时肝脏是增大的,而肝硬化只有在最早期时肝脏略增大,一般都是缩小的,所以肝硬化的患者一旦出现肝脏进行性肿大、肝区疼痛，应考虑并发肝癌的可能。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 教材描述：肝癌并发症包括

　　肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、和继发感染，很少发生脑转移。

　　所以选E。

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 首先明确答案选择B。

　　解析：根据症状及体征，初步诊断晚期肝癌。

　　肝癌的病因：

　　1.常发生在肝硬化的基础上，与乙型肝炎、丙型肝炎的大结节性肝硬化关系最为密切。

　　2.乙型肝炎病毒(HB)

　　3.丙型肝炎病毒(HCV)

　　4.黄曲霉素毒素

　　5.酒精在西方国家，饮酒是慢性肝病病因中最主要因素

　　6.其他危害因素1)寄生虫病2)性激素3)遗传因素。

　　其中不包括射线，所以此题选B。

　　5、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过3000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 教材中描述到：大量排放腹水加输注白蛋白，在1-2小时内放腹水4-6L，同时输注白蛋白8-10g/L腹水，继续使用适量利尿剂。

　　6、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 A.清(白)蛋白明显降低：肝细胞合成蛋白能力下降，提示肝功能受损

　　B.转氨酶明显提高：提示现症有肝细胞大量坏死，也提示仍有相当数量的肝细胞存活。

　　C.重度黄疸：提示肝功能受损。

　　D.大量腹水：失代偿的表现。

　　E.扑翼样震颤：失代偿的表现。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 正确答案E

　　单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天腹水迅速复原，故放腹水时加输白蛋白是治疗难治性腹水的方法。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 主要是由于大量腹水的排放会造成电介质的紊乱。钠，钾的大量丢失，会造成低钾性碱中毒，这个会导致氨在细胞内外的重新分布，NH4容易变成NH3，导致氨中毒，氨中毒是肝性脑病的发病原因之一。

　　7、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 速尿可能会导致低钾、低钠、低氯等电解质失衡。题干问最可能正常 而前驱期脑电图可以是正常的，故选C

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 血钾正常或者降低

　　肝硬化腹水呈漏出性，但该患者病情有变化，腹水量较前增多，怀疑合并腹腔感染，故可能转化为渗出性腹水!患者应用速尿 钾离子应该降低。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化患者应该用支链氨基酸，而不是复方氨基酸，复方氨基酸容易产氨，加重病情

　　患者高度怀疑肝性脑病，应该促进氨和假神经递质等有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱，不能再复方氨基酸静脉滴注!

　　8、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 考虑患者为原发性肝癌，血白细胞计数及分类对原发性肝癌的诊断价值并不是很高。

　　而其他几个选项可以直接了解肝脏有无病变。

　　高度怀疑肝癌，这个病人的体温39度，是肝癌引起的，ABCD，对肝癌的诊断都有价值。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 ABCD，对肝癌的诊断都有价值。

　　而：E.AFP阴性(可以否定肝癌) 说法不正确。

　　AFP阴性不能完全除外肝癌，部分肝癌患者可表现为阴性，如继发性肝癌AFP呈阴性。

　　9、

　　<1>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 本题选A

　　此题为固定知识点，肝脏B超能发现较微小的病灶

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本题选D

　　1.B超检查，获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2-3cm以下的微小肝癌。

　　2.放射性核素肝脏显像，病变的大小在2cm以上才能呈现阳性结果。

　　3.CT及MRI：有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。肝癌呈弥漫性，CT不易发现;区别原发性或继发性肝癌有困难。经造影增强肝影后可显示直径在1～2cm的病灶。MRI具有叮的优点，能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描。

　　4.选择性肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影(DSA)，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在1cm以内的肝癌。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 该患者：“平素健康，单位健康体检时发现AFP升高，但<500μg/L，肝功能正常，没有任何的症状，所以应该是：亚临床肝癌

　　A选项应该有较长的病史才能称得上是迁延。

　　B慢性活动性肝炎不会出现AFP检测升高

　　10、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题选D

　　患者考虑肝性脑病，一般不会引起脑实质的变化，它主要是引起功能变化，因此D一般是正常的

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝性脑病：一期 ( 前驱期 ) 轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼 ( 击 ) 样震颤 (flapping tremor 或 asterix- is) ，亦称肝震颤，即嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节不规则地扑击样抖动。嘱患者手紧握医生手一分钟，医生能感到患者抖动。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。

　　二期 ( 昏迷前期 ) 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均较差，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图 ( 如搭积术、用火柴杆摆五角星等 ) ，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵孪及 babinski 征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。

　　所以考虑此题答案选C。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 药物一般是盐酸精氨酸，而盐酸精氨酸为氨基酸类药。本品在人体内参与鸟氨酸循环，促进尿素的形成，使人体内产生的氨，经鸟氨酸循环转变成无毒的尿素，由尿中排出，从而降低血氨浓度。用其盐酸盐，可引起高氯性酸血症，因此可以用来纠正碱中毒，PH正常为7.35-7.45,大于7.45就是碱中毒，所以要用酸性药，选C

　　11、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝性脑病的分期

　　一期(前驱期)二期(昏迷前期)三期(昏睡期)四期(昏迷期)

　　精神行 为轻度性格改变和行为失常，应答尚准确，但吐词不清且较缓慢意识错乱、睡眠障碍、行为失常，腱反射亢进、肌张力增高以昏睡、精神错乱可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时反射亢进，深昏迷反射消失

　　肝震颤存在存在存在无法引出

　　脑电图正常特异性异常异常波形明显异常

　　本题题干中信息有限，不能明确是哪一期，脑电图检查：肝性脑病典型的脑电图改变具有诊断价值和预后意义。因此选择E.脑电图

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 提示肝性昏迷

　　A.肝性昏迷 (轻度黄疸，双侧肢体肌张力对称性增高，瞳孔等大，尿蛋白及糖定性均阴性,提示可能肝性脑病)

　　B.脑血管意外 (多有高血压病史, 活动发病, 可单侧肢体异常)

　　C.安眠药中毒 (有服药物史,一般不会突然发病)

　　D.尿毒症 (尿蛋白可阳性)

　　E.糖尿病昏迷 (一般有血糖升高,尿糖阳性)

　　<3>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝性脑病的几个发病机制中有抑制性神经递质增多和假性神经递质生成，没有多巴胺递质生成障碍，临床上对肝性脑病患者使用多巴胺的看法是只能试用。(注：教材中则未提及使用多巴胺)

　　12、

　　<1>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 “ 腹腔积液1个月。6天前反复呕血、黑便”。这些是肝硬化的临床表现，而“近日来嗜睡认人不清”则考虑是在肝硬化基础上出现了肝性脑病的情况。

　　肝性脑病的临床表现

　　精神障碍：①意识障碍：嗜睡、谵妄或错乱、昏迷等状态。②抑制状态。③兴奋状态。④智力障碍。

　　神经症状：言语不清、朴翼样震颤、眼球震颤、肌痉挛等。

　　临床分期：

　　轻微肝性脑病

　　一期(前驱期)

　　轻度性格改变和行为失常，可有扑击样震颤(flapping tremor)，脑电图正常。

　　二期(昏迷前期)

　　以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，有扑击样震颤及明显神经体征，脑电图有特征性异常。

　　三期(昏睡期)

　　以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，可引出扑击样震颤，脑电图异常。

　　四期(昏迷期)

　　神志完全丧失，不能唤醒，无扑击样震颤

　　浅昏迷：生理反射可有，肌张力增高;

　　深昏迷：各种反射消失，肌张力降低;

　　脑电图明显异常。

　　<2>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 男性，40岁，腹腔积液1个月需要考虑 肝硬化可能，而6天前反复呕血、黑便提示肝性脑病被诱发，故ABCD均可以检查肝性脑病，而E没有确诊作用。

　　肝性脑病是血氨升高引起的，脑组织没有病变所以CT是没有确诊价值的。

　　<3>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 由于肝性脑病的病因发病机制及临床表现异常复杂因此对于本病的治疗应以祛除诱因维持机体内环境稳定降低血氨纠正氨基酸比例失调对症治疗及防治并发症等综合治疗措施为主必要时行人工肝支持或肝移植治疗

　　(一)及早识别并纠正或去除诱因

　　(二)减少和去除肠道氮源性毒物的生成与吸收

　　1.限制蛋白质的摄入 Ⅲ～Ⅳ期患者应禁止从肠道补充蛋白质，昏迷超过2～3天应予静脉内补充含氨基酸溶液(70g/d)。Ⅰ～Ⅱ期患者开始数日应限制蛋白质

　　2.清洁肠道 尤其对由消化道出血和便秘所致的肝性脑病，通过灌肠或导泻等措施清洁肠道，减少肠道氨的吸收具有有益的作用。可采用以下措施：口服或鼻饲缓泻剂，如乳果糖、乳梨醇、25%硫酸镁;一用生理盐水或弱酸液灌肠，一方面排出积血，另一方面使肠道保持酸性状态，不利于氨的吸收。

　　.3.抗生素口服肠道不易吸收的抗生素能有效抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用新霉素、甲硝唑、万古霉素、利福昔明(rifaximin)等。

　　(三)促进体内氨的清除1.鸟氨酸门冬氨酸鸟氨酸门冬氨酸2.锌制剂3.其他药物如谷氨酸，精氨酸，苯甲酸钠等，实际作用有限临床上很少使用。

　　13、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者20年前发现HBsAg(+)，3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水，均提示其基本诊断为乙肝肝硬化。近期出现腹痛，全腹压痛，故考虑可能合并自发性腹膜炎可能性大。所以患者最可能的并发症是自发性腹膜炎。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者20年前发现HBsAg(+)，3个月来腹胀、水肿，査体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水等，辅助检查清蛋白降低。结合患者慢性乙型肝炎的病史，肝硬化门脉高压症的临床表现，可考虑慢性乙型肝炎肝硬化的诊断成立。

　　<3>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 慢性乙型肝炎肝硬化合并自发性腹膜炎，该患者最必要的检查为腹水常规加细菌培养。

　　14、

　　<1>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性肝癌常常在肝硬化基础上发生。如肝硬化患者短期内出现明显肝大，持续性肝区疼痛，血性腹膜积液，肝占位性病变，应怀疑并发原发性肝癌，并对原发性肝癌诊断有相对专一性。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 原发性肝癌的确诊方法为病理检查。