2020年住院医师规范化专项试题：内分泌科病案六

　　病案六 瘿病(肝火旺盛)

　　患者张勤，女，40 岁，，因“右侧颈部疼痛肿半年余”入院。患者半年前初起咽喉痛，继而右侧颈部疼痛，向耳后放射，有压痛，颈部增粗，以右侧明显，疼痛时轻时重，无明显心慌出汗手抖等不适，一直未治疗，5 天前感冒咽痛，稍有咳嗽，自服抗生素，现无明显咽痛咳嗽，自觉颈部疼痛又作，于外院医院查甲状腺彩超示：双侧甲状腺弥漫性病变伴低回声包块。查甲状腺功能：FT3：3.93pmol/l，FT4：2.27ng/dl↑，T3:1.45ng/dl,T4:14.18ug/dl↑，TSH：0.11uiu/ml↓。为进一步诊治收入我科。患者病程中性情急躁易怒，无明显心慌出汗手抖，无恶心呕吐、无腹痛腹胀、无便秘腹泻、无肢体麻木、无肢体活动障碍，胃纳可，大小便正常，睡眠一般。既往有舒张压增高史，自诉在季节交替时舒张压可达 90~95mmHg，收缩压一直在 120~130mmHg，余无特殊，否认手术史，否认药物过敏史。月经史：15 岁初潮，周期 5-6/28-30,末次月经 2011 年 4 月 24 日，生育史 1-0-1-1。舌红苔黄脉弦。

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　　考试题库：2020年住院医师规范化培训考试招录试题

　　辅助检查：甲状腺功能及 B 超见上。

　　一、病历书写

　　姓名：张勤 职业：退休

　　性别：女 工作单位：--

　　年龄：40 岁 地址：白下区二条巷 11-20314

　　婚姻：已 供史者：本人

　　名族：汉 发病节气：芒种

　　记录日期：2011-6-10

　　主诉：右侧颈部疼痛肿半年余

　　现病史：患者半年前初起咽喉痛，继而右侧颈部疼痛，向耳后放射，有压痛，颈部增粗，以右侧明显，疼痛时轻时重，无明显心慌出汗手抖等不适，一直未治疗，5 天前感冒咽痛，稍有咳嗽，自服抗生素，现无明显咽痛咳嗽，自觉颈部疼痛又作，于外院医院查甲状腺彩超示：双侧甲状腺弥漫性病变伴低回声包块。查甲状腺功能：FT3：3.93pmol/l，FT4：2.27ng/dl↑，T3:1.45ng/dl,T4:14.18ug/dl↑，TSH：0.11uiu/ml↓。为进一步诊治收入我科。患者病程中无明显心慌出汗手抖，无恶心呕吐、无腹痛腹胀、无便秘腹泻、无肢体麻木、无肢体活动障碍，胃纳可，大小便正常，睡眠一般。既往有舒张压增高史，自诉在季节交替时舒张压可达90~95mmHg，收缩压一直在 120~130mmHg，余无特殊，否认手术史，否认药物过敏史。月经史：15 岁初潮，周期 5-6/28-30,末次月经 2011 年 4 月 24 日，生育史 1-0-1-1。否认家族遗传病史。

　　体 格 检 查

　　T 36.5 ℃ P 90 次/分 R 18 次/分 Bp 120 / 80 mmHg

　　神志清，精神可，应答切题，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，无皮疹，无瘀点瘀斑，无肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，头部无压痛，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双眼活动正常，双瞳等大等圆，直径 2.5mm，对光反射灵敏。耳鼻道无异常分泌物，口唇不紫绀，咽部不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，气管居中，左侧甲状腺 I 度肿大，右侧甲状腺 II 度肿大，质中，有触痛，双侧均可触及结节，未闻及血管杂音，无颈静脉怒张。胸廓对称，两肺呼吸运动对称，节律规整，语颤两侧相等正常，无胸膜摩擦感，双肺未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起或凹陷，未见抬举性搏动，未触及震颤，叩诊心脏相对浊音界正常范围，听诊 HR90 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型蠕动波，全腹软，无压痛、无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-5 次/分，未及气过水音。肛门、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动度正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动存在，双手静止性震颤，四肢肌力 V 级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

　　实验室及器械检查 ：

　　甲状腺彩超示：双侧甲状腺弥漫性病变伴低回声包块。

　　甲状腺功能：FT3：3.93pmol/l，FT4：2.27ng/dl↑，T3:1.45ng/dl,T4:14.18ug/dl↑，TSH：0.11uiu/ml↓。

　　中医辨病辩证依据及鉴别诊断：四诊合参，本病当属祖国医学“瘿病”范畴，证属肝火旺盛。

　　感受外邪使颈部痰气郁结化火，形成肝火亢盛证;火热内盛，颈前喉结两旁轻度或中度肿大突出，疼痛，手指颤抖，可有烦热，容易出汗，性情急躁易怒，发为本病。需与瘰疬鉴别，后者的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如《素问病机气宜保命集·瘰疬沦》说：“夫瘰疬者，经所谓结核是也。或在耳前后，连及颐颔，下连缺盆，皆为瘰疬，”《外科正宗·瘰疬论》言：“瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚”。

　　西医诊断依据及鉴别诊断：1.患者女，40 岁，右侧颈部疼痛肿半年余。2,.无明显怕热心悸。

　　3.本次发病前有感冒史。4.查体：左侧甲状腺 I 度肿大，右侧甲状腺 II 度肿大，质中，有触痛，双侧均可触及结节。5. 甲状腺彩超示：双侧甲状腺弥漫性病变伴低回声包块。甲状腺功能：FT3：3.93pmol/l，FT4：2.27ng/dl↑，T3:1.45ng/dl,T4:14.18ug/dl↑，TSH：0.11uiu/ml。

　　考虑诊断：亚急性甲状腺炎。本病当与桥本病相鉴别，桥本氏病多为甲状腺无痛性肿大，较15对称，质硬，无病毒感染病史，血沉不增快。

　　诊断：中医：瘿病(肝火旺盛);西医：亚急性甲状腺炎

　　治疗：中药汤剂清肝泄火，消瘿散结。方选栀子清肝汤合消瘰丸加减。并予吲哚美辛 25mg tid口服，可联合泼尼松 10mg tid 口服，逐渐减量。定期复查血沉，甲状腺功能。

　　柴胡 10g 栀子 10 丹皮 10 当归 10

　　白芍 10 牛蒡子 10 生牡蛎 20 浙贝母 15

　　玄参 15 黄芩 10 青黛 6 夏拈草 15

　　嘱患者忌碘饮食，注意休息。

　　医师签名：R

　　二、回答问题：

　　1.瘿病的病机及证型治法方药?

　　答：气滞，痰凝，血瘀壅结颈前是瘿病的基本病机，初期多为气机郁滞，津凝痰聚，痰气搏结颈前所致，日久引起血脉瘀阻，气，痰，瘀三者合而为患。1.气郁痰阻：治法：理气舒郁，化痰消瘿。代表方：四海舒郁丸。2.痰结血瘀：治法：理气化痰，活血祛瘀，代表方：海藻玉壶汤。3.肝火旺盛：治法：清肝泄火，消瘿散结。代表方：栀子清肝汤合消瘰丸加减。4.心肝阴虚：冶法：滋阴降火，宁心柔肝，代表方：天王补心丹或一贯煎加减。

　　2.瘿病与瘰疬的鉴别要点?

　　答：瘿病与瘰疬瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如《外台秘要·瘿病》说：“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如《素问病机气宜保命集·瘰疬沦》说： “夫瘰疬者，经所谓结核是也。或在耳前后，连及颐颔，下连缺盆，皆为瘰疬，”《外科正宗·瘰疬论》言： “瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚”。

　　3.亚急性甲状腺炎的临床表现，体征?还需进一步进行哪些辅助检查?

　　答：发病前多有上呼吸道感染史或腮腺炎病史;可见甲状腺肿大，伴疼痛，触痛明显，亦可呈结节性肿;可伴甲亢，见心悸、易激动、消瘦、震颤等;可伴发热。还需进行血沉及摄碘率检查。