2017中西医助理医师_药理学章节解析：第十七章抗慢性心功能不全药_第2页

　　第二节 强心苷类

　　一. 体内过程

　　根据药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛花

　　苷、毒毛花苷K

　　1.吸收：洋地黄毒苷口服吸收稳定完全，生物利用度达90%-100%，口服后形成肝肠

　　循环故作用持久。

　　2.分布：强心苷类药与血浆蛋白结合比列不同。

　　3.代谢转化

　　洋地黄毒苷主要在肝转化代谢;地高辛的代谢有赖于肠道细菌的存在，一

　　些抗菌药物对细菌产生抑制作用，减少了地高辛的代谢，可提高地高辛的

　　血药浓度;毒毛花苷K、毛花苷C很少在体内代谢。

　　4.排泄：强心苷代谢后或以原形经肾排泄。

　　二. 药理作用及机制

　　1.正性肌力作用：即加强心肌收缩性，提高最高张力和最大缩短速率，使心肌收缩有力而敏捷，增加心输出量。

　　2.负性频率作用：直接抑制交感神经活性;直接增强迷走神经的活性。即减慢窦性频率。中毒量则增强交感神经中枢及外周的作用。

　　3.对心肌耗氧量的影响：

　　强心苷的正性肌力作用使得心肌收缩力增加，耗氧增加，同时使得心脏容积缩小，室壁张力减小，耗氧降低，整体耗氧量减少。

　　4.对心肌电生理特性的影响：有直接对心肌细胞和间接通过迷走神经等作用之分，也随剂量高低、不同心脏部位及病变情况而有不同。

　　⑴ 降低窦房结自律性，减慢心率(负性频率)：

　　通过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的K+外流，增加最大舒张电位，使自律性降低。

　　⑵ 提高浦氏纤维的自律性(正性自律性)：

　　通过抑制浦氏纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺K+，减少最大舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心律失常的机制。

　　⑶ 减慢房室结传导性(负性传导)：

　　与增强迷走神经活性有关。

　　⑷ 缩短心房肌有效不应期：是迷走神经促K+外流所介导。

　　5.对肾脏有利尿作用：

　　⑴增加肾血流量;

　　⑵抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少对Na+的再吸收。

　　6.心电图改变：

　　强心苷的作用在心电图有明显地变化，治疗量即可出现T波压低、甚至倒置，ST段呈鱼钩状;P-R延长，P-P间隔延长。

　　强心机制： 心肌收缩过程由三方面的因素决定，

　　⑴收缩蛋白及调节蛋白;

　　⑵物质代谢与能量供应;

　　⑶兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+量。

　　强心苷类药能选择性抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶(即受体)，抑制Na+-K+交换，促使Na+-Ca2+交换，使外Ca2+内流增加，胞内Ca2+量增加，又通过“以钙释钙”,促进内钙释放增加，胞内游离Ca2+增多，从而加强心肌收缩力。

　　三. 临床应用

　　1.CHF：凡是收缩功能障碍者，都可用强心苷，伴房颤者是最佳选择。

　　⑴对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。

　　⑵对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症。

　　⑶对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。

　　2.治疗心律失常

　　心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房过

　　多冲动进入心室，产生保护心室作用。

　　心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动

　　转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。

　　四. 不良反应

　　1.胃肠道反应：较常见如厌食、恶心、呕吐、腹泻等。应注意与心衰时胃肠道不适的区别。

　　2.中枢神经系统症状：如头痛、疲乏、眩晕及黄、绿视症等视觉障碍。

　　3.心脏毒性反应：是较严重的反应，可导致死亡。可见各种类型的心律失常，以室性早搏为多见早见，致命的是心室纤维颤动。

　　防治措施：

　　停药、补钾，严重者可用苯妥英钠、利多卡因治疗;对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静脉注射抢救。每80mg能拮抗1mg地高辛。