2018中医执业医师考试中医妇科学复习讲义：第九单元妊娠病_第2页

异位妊娠

异位妊娠	1.异位妊娠的定义	★★
	2.病因病机	★★
	3.诊断与鉴别诊断	★★★
	4.临床表现	★★
	5.急症处理及手术适应证	★★
	6.辨证论治	★★★
	7.预防与调护	★

　　异位妊娠的定义

　　凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠”，以输卵管妊娠为最常见，约占90%～95%，可造成急性腹腔内出血，是妇产科常见急腹症之一，俗称“宫外孕”。

　　但两者含义稍有不同，异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠;宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠和子宫残角妊娠。

　　病因病机

　　异位妊娠的发病机理与少腹宿有瘀滞，冲任不畅，或先天肾气不足等有关。由于孕卵未能移行胞宫，在输卵管内发育，以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候。

　　异位妊娠的诊断与鉴别诊断

　　根据病史，临床表现有停经、阴道不规则出血、腹痛及相关体征，妇科检查、尿妊娠试验、B超、后穹隆穿刺可明确诊断。本病应与妊娠腹痛、胎动不安、黄体破裂、急性阑尾炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转等相鉴别。

　　异位妊娠的临床表现

　　多有停经史及早孕反应，未破损型多无明显腹痛，或仅有下腹一侧隐痛，已破损型可有腹痛、阴道不规则出血、晕厥与休克等表现，当输卵管破裂时患者突感下腹一侧撕裂样剧痛，可波及下腹或全腹，有的还引起肩胛部放射性疼痛。

　　急症处理及手术适应证

　　1.急症处理

　　(1)患者平卧，立即监测生命体征，观察患者神志。

　　(2)急查血常规、血型及交叉配血，备血，必要时输血。

　　(3)立即给予输氧、补液。可用丽参注射液1Oml配50%葡萄糖液20ml静推，或配5%葡萄糖液500ml静滴。

　　(4)有条件者可同时服用参附汤回阳救逆，或服生脉散合宫外孕Ⅰ号方以益气固脱、活血化瘀。

　　(5)若腹腔出血过多，或经以上处理休克仍不能纠正者，应立即手术治疗。

　　2.手术适应证

　　(1)停经时间长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠者。

　　(2)休克严重，内出血量多或持续出血，虽经抢救而不易控制者。

　　(3)妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效者。

　　(4)愿意同时施行绝育术者。

　　辨证论治

　　本病辨证治疗的重点是随着病情的发展，动态观察治疗，并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。

　　1.未破损期 指输卵管妊娠尚未破损者。

　　主要证候：停经后可有早孕反应，或下腹一侧有隐痛，双合诊可触及一侧附件有软性包块，有压痛，尿妊娠试验为阳性，脉弦滑。

　　治法：活血化瘀，消癥杀胚。

　　方药：宫外孕Ⅱ号方(山西医学院附属第一医院)加蜈蚣、全蝎、紫草。

　　2.已破损期 指输卵管妊娠流产或破裂者。临床有休克型、不稳定型及包块型。

　　(1)休克型

　　主要证候：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查的体征。

　　治法：益气固脱，活血祛瘀。

　　方药：生脉散合宫外孕Ⅰ号方。

　　(2)不稳定型

　　主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块，兼有少量阴道流血，血压平稳，脉细缓。

　　治法：活血祛瘀，佐以益气。

　　方药：宫外孕Ⅰ号方。

　　(3)包块型

　　主要证候：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。

　　治法：活血祛瘀消癥。

　　方药：宫外孕Ⅱ号方。

异位妊娠的诊断要点不包括 　　A.有停经史 　　B.高热 　　C.阴道出血 　　D.腹痛 　　E.尿妊娠试验阳性
	【正确答案】B

　　胎漏、胎动不安

胎漏、胎动不安	1.胎漏、胎动不安的定义	★★
	2.病因病机	★★
	3.鉴别诊断	★★
	4.辨证论治	★★★
	5.预防与调护	★

　　胎漏、胎动不安的定义

　　妊娠期间阴道少量出血，时出时止，或淋漓不断，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”。妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道“血者，称为“胎动不安”。本病发生在妊娠早期，类似于西医学的先兆流产，若发生在妊娠中、晚期，则类似于西医学的前置胎盘。

　　病因病机

　　胎漏、胎动不安的主要病机是冲任损伤、胎元不固。妊娠是胚胎寄生于母体子宫内生长发育和成熟的过程。母体和胎儿必须互相适应，否则易发生流产。胎元包括胎气、胎儿、胎盘三个方面，任何一方有问题，均可发生胎漏、胎动不安。常见病因有。肾虚、血热、气血虚弱、血瘀。

　　流产鉴别诊断

　　胎漏、胎动不安是以胚胎、胎儿存活为前提，首辨胚胎存活与否，并要与妊娠期间有阴道出血或腹痛的疾病相鉴别。此外，本病之阴道出血还要与各种原因所致的宫颈出血相鉴别，如宫颈息肉出血。

　　辨证论治

　　本病首辨胎元未殒或已殒，胎元未殒宜保，按本病辨证论治;胎元已殒则应去胎，按堕胎、小产处理。治疗大法以补肾安胎为主，并根据不同的证型分别采用补。肾健脾、清热凉血、益气养血或化瘀固冲法。

　　1.肾虚证

　　主要证候：妊娠期阴道少量下血，色淡黯，腰酸、腹痛、下坠，或曾屡孕屡堕，头晕耳鸣，夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑;舌淡，苔白，脉沉细滑尺脉弱。

　　治法：补肾健脾，益气安胎。

　　方药：寿胎丸加党参、白术或滋肾育胎丸。

　　2.血热证

　　主要证候：妊娠期阴道少量出血，色深红或鲜红，质稠，或腰酸，口苦咽干，心烦少寐，溲黄便结;舌红，苔黄，脉滑数。

　　治法：清热凉血，养血安胎。

　　方药：保阴煎或当归散。

　　3.气血虚弱证

主要证候：妊娠期阴道少量下血，色淡红，质稀薄，或小腹空坠而痛、腰酸，面色 白，心悸气短，神疲肢倦;舌淡，苔薄白，脉细弱略滑。

　　治法：补气养血，固肾安胎。

　　方药：胎元饮。

　　4.血瘀证

　　主要证候：宿有癥积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时出血，色黯红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛或少量阴道出血;舌黯红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。

　　治法：活血化瘀，补肾安胎。

　　方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

某女，孕2个月，感轻度腰酸腹坠痛，阴道有少许出血2天。应诊断为 　　A.胞漏 　　B.胎漏 　　C.胞阻 　　D.堕胎 　　E.胎动不安
	【正确答案】E

　　堕胎、小产

堕胎、小产	1.堕胎、小产、暗产的定义	★★
	2.病因病机	★★
	3.鉴别诊断	★★
	4.辨证论治	★★
	5.预防与调护	★

　　堕胎、小产的定义

　　凡妊娠12周内胚胎自然殒堕者称“堕胎”，妊娠12～28周内胎儿已成形而自然殒堕者称“小产”或“半产”，分别相近于西医学的早期流产和晚期流产。

　　病因病机

　　发病机理主要是冲任损伤，胎结不实，胎元不固，而致胚胎、胎儿自然殒堕离宫而下，多由胎漏、胎动不安发展而来。常见病因有肾气虚弱、气血不足、热病伤胎和跌仆伤胎。

　　鉴别诊断

　　本病诊断的关键是妊娠物是否完全堕出或产出，需与异位妊娠、葡萄胎相鉴别，经妇科检查、B超、后穹隆穿刺多可区分。

　　辨证论治

　　本病的治疗原则以下胎益母为主，若胎堕完全者应按产后处理，宜调养气血为主。

　　1.胎堕难留证

　　主要证候：妊娠早期，阴道流血逐渐增多，色红有块，小腹坠胀疼痛，或妊娠中晚期，小腹疼痛，阵阵紧逼，会阴逼胀下坠，或有羊水溢出，继而阴道下血量多，或伴心悸气短，面色苍白，头晕目眩;舌质正常或紫黯，舌边尖有瘀点，脉滑或涩。

　　治法：祛瘀下胎。

　　方药：脱花煎或生化汤加益母草。

　　2.胎堕不全证

　　主要证候：胎殒之后，尚有部分组织残留于子宫，阴道流血不止，甚至出血如崩，腹痛阵阵紧逼;舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

　　治法：活血化瘀，佐以益气。

　　方药：脱花煎加人参、益母草、炒蒲黄。

　　滑　胎

滑胎	1.滑胎的定义	★★
	2.病因病机	★★
	3.诊断	★★
	4.辨证论治	★★★
	5.预防与调护	★

　　滑胎的定义

　　凡堕胎或小产连续发生3次或3次以上者，称为“滑胎”，亦称“数堕胎”、“屡孕屡堕”。

　　病因病机

　　主要机理：母体冲任损伤;胎元不健。

　　胞脉者系于肾。冲任二脉皆起于胞中。胎儿居于母体之内，全赖母体肾以系之，气以载之，血以养之，冲任以固之。

　　病因主要有：肾虚、气血虚弱、血瘀。

　　肾虚又分为肾气不足、肾阳亏虚、肾精亏虚。

　　脾肾两虚——冲任失固

　　气血虚弱——冲任失养，不能摄养胎元→屡孕屡堕

　　血瘀——损伤冲任，气血失和，胎元失养

　　诊断

　　1.病史 堕胎、小产连续发生3次或3次以上者，称为滑胎。诊断时注意其连续性和自然陨堕的特点。多数滑胎病人，往往发生在妊娠后的相同月份，但也有部分病人滑胎不在相同月份。

　　2.检查

　　(1)妇科检查 了解子宫发育，有无子宫肌瘤、子宫畸形及盆腔肿物等。

　　(2)实验室检查 查男女双方染色体。男子因诸多因素所导致的精子数目、活动力、畸形率的异常。女方查黄体功能、胎盘内分泌功能、ABO抗原、血清抗体效价、抗心磷脂抗体等。

　　(3)辅助检查 通过B超或子宫一输卵管造影观察子宫形态、大小，有无畸形、官腔粘连、子宫肌瘤、盆腔肿物，宫颈内口情况。特别是大月份小产者更应重视是否存在宫颈机能不全情况，若宫颈内口达1.9cm以上者可诊断为宫颈内口松弛。

　　辨证论治

　　本病主要以滑胎者伴随的全身脉证作为辨证依据。根据有关检查，排除男方因素或女方非药物所能奏效的因素，针对原因辨证施治。治疗滑胎应本着预防为主，防治结合的阶段性原则。孕前宜以补肾健脾，益气养血，调理冲任为主;孕后即应积极进行保胎治疗，并应维持超过既往堕胎、小产时间2周以上，万不可等到发生流产先兆以后再进行诊治。对于滑胎病人应言明“预培其损”的重要性和孕后坚持用药的必要性。

　　1.肾虚证

　　(1)肾气不足证

　　主要证候：屡孕屡堕，甚或应期而堕;孕后腰酸膝软，头晕耳鸣，夜尿频多，面色晦暗;舌质淡，苔薄白，脉细滑尺脉沉弱。

　　治法：补肾健脾，固冲安胎。

　　方药：补肾固冲丸。

　　(2)肾阳亏虚证

　　主要证候：屡孕屡堕;腰膝酸软，甚则腰痛如折，头晕耳鸣，畏寒肢冷，小便清长，夜尿频多，大便溏薄;舌淡，苔薄而润，脉沉迟或沉弱。

　　治法：温补肾阳，固冲安胎。

　　方药：肾气丸去泽泻，加菟丝子、杜仲、白术。

　　(3)肾精亏虚证

　　主要证候：屡孕屡堕;腰酸膝软，甚或足跟痛，头晕耳鸣，手足心热，两颧潮红，大便秘结;舌红，少苔，脉细数。

　　治法：补肾填精，固冲安胎。

　　方药：育阴汤。

　　2.脾肾虚弱证

　　主要证候：屡孕屡堕;腰酸膝软，小腹隐痛下坠，纳呆便溏，头晕耳鸣，尿频，夜尿多，眼眶黯黑，面色晦黄，面颊部黯斑;舌淡胖色黯，脉沉细滑，尺脉弱。

　　治法：补肾健脾，养血安胎。

　　方药：安奠二天汤。

　　3.气血虚弱证

　　主要证候：屡孕屡堕;头晕目眩，神疲乏力，面色白，心悸气短;舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法：益气养血，固冲安胎。

　　方药：泰山磐石散。

　　4.血热证

　　主要证候：屡孕屡堕，孕后阴道出血，色深红质稠;腰酸腹痛，面赤唇红，口干咽燥，便结尿黄，舌红苔黄，脉弦滑数。

　　治法：清热养血，滋肾安胎。

　　方药：保阴煎合二至丸加白术。

　　5.血瘀证

　　主要证候：素有癥痼之疾，孕后屡孕屡堕;肌肤无华;舌质紫黯或有瘀斑，脉弦滑或涩。

　　治法：祛瘀消癥，固冲安胎。

　　方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸。

以下可诊断为滑胎的是 　　A.停经40余天，阴道下血量少，色淡，曾自然堕胎1次，脉滑 　　B.停经50余天，阴道下血量少，色淡，小腹坠痛，曾自然堕胎2次，脉滑 　　C.停经50余天，。阴道下血量少，色淡，曾自然堕胎3次，脉沉滑尺弱，腰痛如折 　　D.停经40余天，阴道下血量少，色黯，小腹胀痛拒按，曾经人流3次，脉沉涩 　　E.停经40余天，阴道下血量少，色淡，小腹痛，脉弱
	【正确答案】C