2017中医执业医师考试内科学复习笔记：第二单元循环系统疾病_第3页

　　细目五：心绞痛

　　西 医：

　　一、西医病因和发病机制

　　任何原因引起冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾 ，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。

　　二、临床表现

　　1.症状

　　(1)诱因： 体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

　　(2)部位：主要在胸骨上段或中段 之后，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部 。

　　(3)性质：是阵发性、突然发生的胸痛，常为压榨性、闷胀性或窒息性 ，也可有烧灼感 。

　　(4)持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，然后在3～5分钟 内逐渐消失，很少超过15分钟。

　　(5)缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解。

　　2.体征 平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗 ，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂或交替脉。

　　三、实验室及其他检查

　　1.心电图 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用 的检查方法。

　　(1)心绞痛发作时心电图 出现典型的缺血性改变，即以R波为主的导联中，出现S-T段压低0.1mV(1mm)以上，有时出现T波倒置，发作缓解后恢复。

　　(2)静息心电图 约半数心绞痛患者在正常范围内，部分患者可有S-T段下移及T波倒置，极少数可有陈旧性心肌梗死的改变。

　　(3)心电图运动负荷试验 通常使用分级踏板或蹬车运动。心电图改变主要以S-T段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60～80ms)持续2分钟作为阳性标准。

　　(4)心电图连续监测。

　　2.放射性核素检查

　　3.冠状动脉造影 对冠心病具有确诊价值 。

　　4.超声检查 超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，冠状动脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　1.诊断要点 根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。

　　2.分型

　　(1)稳定型心绞痛 即稳定型劳力性心绞痛。

　　(2)不稳定型心绞痛 主要包含以下亚型：

　　①初发劳力性心绞痛：病程2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过)。

　　②恶化劳力性心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。

　　③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含服硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。

　　④梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

　　⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示S-T段暂时性抬高。

　　(二)鉴别诊断

　　急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联S-T段抬高，并有病理性Q波。实验室检查示血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I或T等增高。

　　五、西医治疗

　　(一)一般治疗

　　急性发作时应立即休息，缓解后一般不需卧床休息，可进行适度活动，以不出现心绞痛症状为度。对不稳定型心绞痛以及疑为心肌梗死前兆的患者，应予以休息一段时间，并严密监测观察。

　　(二)预防并发症的治疗

　　主要是治疗动脉粥样硬化 ，以预防心肌梗死、心律失常、猝死等并发症。

　　1.降血脂

　　2.抗血小板药 小剂量的阿司匹林可以明显减少血管事件的发生率，无禁忌时应常规使用，50～1OOmg，每日1次。

　　(三)改善症状的治疗

　　1.发作时的治疗 若休息不能缓解者，可选用速效的硝酸酯制剂。常用硝酸甘油，亦可使用硝酸异山梨酯。

　　2.缓解期的治疗 使用作用较持久的抗心绞痛药物以防止心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合使用以下三类药物。

　　(1)硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯，另外还有长效硝酸甘油制剂或硝酸甘油贴剂。

　　(2)β受体阻滞剂 常用普萘洛尔、阿替洛尔、比索洛尔，或选用兼有.α受体阻滞作用的卡维地洛。

　　(3)钙通道阻滞剂 常用维拉帕米、硝苯地平(心痛定)、尼群地平等。

　　治疗变异型心绞痛首选钙通道阻滞剂 。

　　(四)不稳定型心绞痛的处理.

　　不稳定型心绞痛病情发展难以预料，患者就诊时应进行危险度分层。低危组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危组的患者应住院治疗。

　　1.一般处理 急性期应卧床休息1～3天，吸氧，持续心电监测。烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～1Omg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标志物。

　　2.抗血小板和抗凝药积极抗栓治疗 是本病重要的治疗措施，目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展。

　　3.缓解症状 选择硝酸酯类、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗。对于严重的不稳定型心绞痛患者，常需三联用药以控制心绞痛发作。

　　4.介入和外科手术治 对于高危组患者选择使用。

　　六、预防

　　预防可归纳为A、B、C、D、E五个方面： 

　　A.aspirin阿司匹林，抗血小板聚集(或氯吡格雷，噻氯匹定)

　　anti-anginals抗心绞痛，硝酸类制剂

　　B.beta-blocker β受体阻滞剂，预防心律失常，减轻心脏负荷等

　　blood pressure control控制好血压

　　C.cholesterol lowing控制血脂水平

　　cigarettes quiting戒烟

　　D.diet control控制饮食

　　diabetes treatment治疗糖尿病、

　　E.education普及有关冠心病的教育，包括患者及家属

　　exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼

　　中 医：

　　本病与中医学“胸痹”、“心痛”相类似，可归属于“猝心痛”、“厥心痛”等范畴。

　　一、中医病因病机

　　本病的发生与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、年老体衰等因素有关，多种因素交互为患，引起心脉失养、心脉不畅 而发为本病。

　　本病主要病机为心脉痹阻 。病位在心， 涉及肝、脾、肾 等脏。病性总属本虚标实，虚为气虚、阴虚、阳虚 而心脉失养，以心气虚为常见；实为寒凝、气滞、痰浊、血瘀 痹阻心脉，而以血瘀 为多见。

　　若病情进一步发展，瘀血闭阻心脉，则心胸猝然大痛，痛不可自止，而发为真心痛;如心阳阻遏，心气不足，鼓动无力，可发为心动悸，脉结代;若心肾阳虚，水邪泛滥，可出现喘咳、水肿。

　　二、中医辨证论治

　　1.心血瘀阻证

　　证候：胸痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜加重 ，伴有胸闷，日久不愈，或因暴怒而致心胸剧痛，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结代。

　　治法：活血化瘀，通脉止痛。

　　方药：血府逐瘀汤加减。

　　2.痰浊内阻证

　　证侯：胸闷痛如窒，气短痰多，肢体沉重，形体肥胖 ，纳呆恶心，舌苔浊腻，脉滑。

　　治法：通阳泄浊，豁痰开痹。

　　方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。

　　3.阴寒凝滞证

　　证候：猝然胸痛如绞 ，天冷易发，感寒痛甚 ，形寒，甚则四肢不温，冷汗自出，心痛彻背，背痛彻心 ，心悸短气，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。

　　治法：辛温通阳，开痹散寒。

　　方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。

　　4.气虚血瘀证

　　证候：胸痛隐隐，时轻时重 ，遇劳则发，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌质淡暗，胖有齿痕，苔薄白，脉缓弱无力或结代。

　　治法：益气活血，通脉止痛。

　　方药：补阳还五汤加减。

　　5.气阴两虚证

　　证候：胸闷隐痛，时作时止 ，心悸气短，倦怠懒言 ，头晕目眩，心烦多梦，或手足心热，舌红少津，脉细弱无力或结代。

　　治法：益气养阴，活血通络。

　　方药：生脉散合炙甘草汤。

　　6.心肾阴虚证

　　证候：胸闷痛或灼痛 ，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细数。

　　治法：滋阴益肾，养心安神。

　　方药：左归丸加减。

　　7.心肾阳虚证

　　证候：心悸而痛，胸闷气短，甚则胸痛彻背 ，心悸汗出，畏寒肢冷，下肢浮肿，腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

　　治法：益气壮阳，温络止痛。

　　方药：参附汤合右归丸加减。

　　细目六：心肌梗死

　　西 医：

　　一、西医病因和发病机制

　　绝大多数心肌梗死的病因是冠状动脉粥样硬化 。

　　二、临床表现

　　1.诱因 ：寒冷、饱餐、重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便以及休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常等为常见诱因。

　　2.症状

　　(1)疼痛是最常见的起始症状 。典型的疼痛部位和性质与心绞痛相似，但疼痛更剧烈。

　　(2)心律失常 见于75%～95%的患者，以发病24小时内最多见，可伴心悸、乏力、头晕、晕厥等症状。

　　(3)低血压和休克 见于20%～30%的患者。

　　(4)心力衰竭 主要是急性左心衰竭 。

　　(5)胃肠道症状 常伴有恶心、呕吐、肠胀气和消化不良，特别是下后壁梗死者 。重症者可发生呃逆。

　　(6)全身症状 有发热和心动过速等。

　　3.体征 梗死范围不大、无并发症者可无异常体征。部分患者可出现心脏浊音界轻度、中度增大，心尖区第一心音减弱，第四心音奔马律，心包摩擦音，心尖区粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，以及各种心律失常。

　　4.并发症

　　(1)乳头肌功能不全 总发生率可高达50%。

　　(2)心室壁瘤 主要见于左心室，发生率5%～20%。

　　(3)心肌梗死后综合征 发生率约10%。

　　(4)栓塞 发生率1%～6%，见于起病后1～2周。

　　(5)心脏破裂 少见。

　　三、实验室和其他检查

　　1.心电图 心肌梗死典型的心电图有特征性改变，呈动态演变过程，并有定位意义，有助于估计病情演变和预后。

　　S-T段抬高性心肌梗死 的心电图表现特点为：

　　①宽而深的Q波(病理性Q波)，一般指Q波时间大于0.04秒，深度大于同导联R波的1/4，在面向心肌坏死区的导联上出现;

　　②S-T段呈弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;

　　③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。

　　2.放射性核素检查 有助于急性期的定位诊断及慢性期陈旧性心肌梗死的诊断。

　　3.超声心动图 有助于了解心室壁的运动和左心室功能，协助诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。

　　4.血清心肌坏死标志物 常检测的标志物有肌红蛋白、肌钙蛋白 、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶(CK)、天门冬酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)等。

　　四、诊断与鉴别诊断

　　(一)诊断

　　至少具备下列3条标准中的2条：

　　①缺血性胸痛的临床病史；

　　②心电图的动态演变；

　　③血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。

　　(二)鉴别诊断

　　1.心绞痛 见心绞痛。

　　2.急性心包炎 可有较剧烈而持久的心前区疼痛，但疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重 ，早期即有心包摩擦音，摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液时均消失，心电图广泛导联均有S-T段弓背向下型抬高，T波倒置，无病理性Q波出现。

　　3.急性肺动脉栓塞 可出现胸痛、咯血、呼吸困难和休克。核素肺灌注扫描、肺动脉造影可资鉴别。

　　五、西医治疗

　　(一)一般治疗

　　1.监测 持续心电、血压和血氧饱和度监测。

　　2.卧床休息

　　3.建立静脉通道

　　4.镇痛 应迅速给予有效镇痛剂。

　　5.吸氧

　　6.硝酸甘油 只要无禁忌证，通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂。

　　7.阿司匹林 所有患者只要无禁忌证，均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg。

　　8.纠正水、电解质及酸碱平衡失调

　　9.饮食和通便 患者需禁食至胸痛消失，所有患者均应使用缓泻剂。

　　(二)再灌注治疗

　　起病3～6小时内，最多在12小时内，使闭塞的冠状动脉再通 。

　　1.溶栓疗法 无禁忌证时应立即(接诊患者后30分钟内)行本法治疗。

　　溶栓药物：有尿激酶(UK)、链激酶(SK)或重组链激酶(rSK)、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)。

　　2.介入治疗(PCI)有条件选择使用。

　　3.紧急CABG：介入治疗失败或溶栓治疗无效，有手术指征者，宣争取6～8小时 内拖行CABG。

　　(三)药物治疗

　　1.硝酸酯类： 急性心肌梗死早期，通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48小时。对伴有再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压者更为适宜。

　　2.抗血小板药 阿司匹林或噻氯匹定。

　　3.抗凝药 肝素、尿激酶和链激酶等。

　　4.β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂 在起病的早期，如无禁忌证应尽早使用。

　　5.ACEI类和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 有助于改善恢复期心室的重塑，降低心力衰竭的发生率，从而降低死亡率。

　　6.极化液疗法

　　(四)消除心律失常

　　消除心律失常。

　　(五)治疗心力衰竭

　　主要是治疗急性左心衰竭。

　　(六)控制休克

　　包括升压、补充血容量及其他措施如纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能，必要时应用洋地黄制剂等。

　　(七)并发症的处理

　　中 医：

　　本病与中医学的“真心痛”相类似，可归属于“胸痹”、“心痛”、“心悸”、“喘证”、“脱证”等范畴。

　　一、中医病因病机

　　本病与年老体衰、情志内伤、饮食不节、寒邪内侵等因素有关。

　　基本病机为心脉闭阻不通，心失所养 。病位在心，而与肝、脾、肾 相关。病性为本虚标实 ，本虚是气虚、阳虚、阴虚，以心气虚为主;标实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，以血瘀为主。

　　二、中医辨证论治

　　1.气滞血瘀证

　　证候：胸中痛甚 ，胸闷气促，脘腹胀满， 烦躁易怒，心悸不宁，唇甲青暗，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉弦涩或结代。

　　治法：活血化瘀，通络止痛。

　　方药：血府逐瘀汤加减。

　　2.寒凝心脉证

　　证候：胸痛彻背，心痛如绞 ，胸闷憋气，形寒畏冷，四肢不温，冷汗自出，心悸短气，舌质紫暗 ，苔薄白，脉沉细或沉紧。

　　治法：散寒宣痹，芳香温通。

　　方药：当归四逆汤合苏合香丸加减。

　　3.痰瘀互结证

　　证候：胸痛剧烈，如割如刺 ，胸闷如窒，气短痰多 ，心悸不宁，腹胀纳呆，恶心呕吐，舌苔浊腻，脉滑。

　　治法：豁痰活血，理气止痛。

　　方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。

　　4.气虚血瘀证

　　证候：胸闷心痛，动则加重 ，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌体胖大，有齿痕，舌质暗淡，苔薄白，脉细弱无力或结代。

　　治法：益气活血，祛瘀止痛。

　　方药：补阳还五汤加减。

　　5.气阴两虚证

　　证候：胸闷心痛 ，心悸不宁，心烦少寐，气短乏力，自汗盗汗，口干耳鸣，腰膝酸软，舌红，苔少或剥脱，脉细数或结代。

　　治法：益气滋阴，通脉止痛。

　　方药：生脉散合左归饮加减。

　　6.阳虚水泛证

　　证候：胸痛胸闷 ，喘促心悸，气短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮肿，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔水滑，脉沉细。

　　治法：温阳利水，通脉止痛。

　　方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。

　　7.心阳欲脱证

　　证候：胸闷憋气，心痛频发 ，四肢厥逆，大汗淋漓，面色苍白，口唇发绀，手足清至节，虚烦不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌质青紫，脉微欲绝。

　　治法：回阳救逆，益气固脱。

　　方药：参附龙牡汤加减