2017中医执业医师中医内科学复习笔记：第二十七单元鼓胀

　　第二十七单元　鼓胀

　　细目一：概述

　　鼓胀的概念

　　鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。

　　细目二：病因病机

　　一、鼓胀的病机要点，鼓胀的发病与肝、脾、肾三脏的关系

　　鼓胀的病位主要在于肝脾，久则及肾。

　　基本病机为肝脾肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。

　　病理性质属本虚标实。

　　病理因素为气滞、瘀血、水湿 。

　　二、 酒食不节、情志刺激、黄疸及积聚久治不愈、虫毒感染 等因素导致鼓胀的病因病理

　　1.酒食不节：如嗜酒过度，或恣食甘肥厚味，酿湿生热，蕴聚中焦，清浊相混，壅阻气机，水谷精微失于输布，湿浊内聚，遂成鼓胀。

　　2.情志刺激：忧思郁怒，伤及肝脾。肝失疏泄，气机滞涩，日久由气及血，络脉瘀阻。肝气横逆，克伐脾胃，脾运失健，则水湿内停，气、血、水壅结而成鼓胀。

　　3.虫毒感染：多因血吸虫感染，虫毒阻塞经隧，脉道不通，久延失治，肝脾两伤，形成癥积;气滞络瘀，清浊相混，水液停聚，乃成鼓胀。

　　4.病后续发：黄疸日久，湿邪蕴阻，肝脾受损，气滞血瘀;或瘕积不愈，气滞血结，脉络壅塞，正气耗伤，痰瘀留着，水湿不化，均可成鼓。

　　细目三：诊断和类证鉴别

　　一、鼓胀的诊断要点

　　1.初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。

　　2.常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。

　　3.本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。

　　二、鼓胀与水肿的鉴别

　　鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气血水互结于腹中。以腹部胀大为主 ，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，丽颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。

　　水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤 。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色白、腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。

　　细目四：辨证论治

　　一、鼓胀的辨证要点

　　本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。

　　二、鼓胀的治疗原则

　　三、气滞湿阻、水湿困脾、水热蕴结、瘀结水留、阳虚水盛、阴虚水停等证候的主症、治法和方药

　　1.气滞湿阻证

　　主症：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减 ，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

　　治法：疏肝理气，运脾利湿。

　　代表方：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

　　常用药：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。

　　2.水湿困脾证

　　主症：腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮肿，脘腹痞胀，得热则舒， 精神困倦，怯寒懒动 ，小便少，大便溏，舌苔白腻 ，脉缓。

　　治法：温中健脾，行气利水。

　　代表方：实脾饮加减。

　　常用药：白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈皮、连皮茯苓、泽泻。

　　3.水热蕴结证

　　主症：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。

　　治法：清热利湿，攻下逐水。

　　代表方：中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

　　常用药：茵陈、金钱草、山栀、黄柏、苍术、厚朴、砂仁、大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石。

　　4.瘀结水留证

　　主症：脘腹坚满，青筋显露，胁下癥结痛如针刺，面色晦暗黧黑， 或见赤丝血缕，面颈胸臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯，或有紫斑，脉细涩。

　　治法：活血化瘀，行气利水。

　　代表方：调营饮加减。

　　常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲、大腹皮、马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓。

　　5.阳虚水盛证

　　治法：温补脾肾，化气利水。

　　代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。

　　常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡卢巴、茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子。

　　6.阴虚水停证

　　主癍：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌质红绛少津、苔少或光剥，脉弦细数。

　　治法：滋肾柔肝，养阴利水。

　　代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。

　　常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须。

　　四、鼓胀之水热蕴结证治疗加减变化

　　鼓胀之水热蕴结证，如腹部胀急殊甚，大便干结，可用舟车丸 行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。