2017中医执业医师中医内科学复习笔记：第十六单元痞满

　　第十六单元　痞满

　　细目一：概述

　　一、痞满的概念及源流

　　1.痞满的概念

　　痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证 。按部位痞满可分为胸痞、心下痞等;心下痞即胃脘部。本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。

　　2.痞满的源流

　　痞满病名最早见于《内经》 ，称之为“否”、“否塞”和“否膈”等，对病因病机初步认识为饮食不节，起居不适和寒气为患等。

　　张仲景提出病名概念，《伤寒论》：“满而不痛者，此为痞”，又创诸泻心汤，一直为后世医家所效法。

　　二、痞满与西医病名的关系

　　细目二：病因病机

　　一、痞满的常见病因

　　内因：内伤饮食，暴饮暴食，恣食生冷，过食肥甘，嗜酒无度;情志失调，抑郁恼怒，肝气郁滞;或忧思伤脾。

　　外因：感受外邪，邪盛入里，或误下伤正。

　　二、痞满的病机及转化

　　痞满的基本病位在胃，与肝、脾的关系密切。

　　基本病机为中焦气机不利，脾胃升降失职。

　　细目三：诊断和类证鉴别

　　一、痞满的诊断要点

　　1.临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软、压之不痛，望无胀形的特点。

　　2.发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。

　　3.多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。

　　二、痞满与胃痛、鼓胀、胸痹、结胸的鉴别

　　1.胃痞与胃痛病位同在胃脘部，且常相兼出现。然胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患 ，可累及胸膈;胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著。

　　2.鼓胀与胃痞均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症 ;胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征;鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘;鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。

　　3.胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症 ，偶兼脘腹不舒。胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。

　　4.结胸与胃痞病位皆在腹部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征 ;胃痞则以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。

　　细目四：辨证论治

　　一、痞满的辨证要点

　　二、痞满的治疗原则

　　治疗总以调理脾胃升降，行气除痞消满为基本法则。

　　三、饮食内停、痰饮内阻、湿热阻胃、肝胃不和、脾胃虚弱、胃阴不足等证候的主症、治法和方药

　　1.饮食内停证

　　主症：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵 ，舌苔厚腻，脉滑。

　　治法：消食和胃，行气消痞。

　　代表方：保和丸加减。

　　常用药：山楂、神曲、莱菔子、半夏、陈皮、茯苓、连翘。

　　2.痰湿中阻证

　　主症：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦 ，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑 。

　　治法：除湿化痰，理气和中。

　　代表方：二陈平胃汤加减。

　　常用药：制半夏、苍术、藿香、陈皮、厚朴、茯苓、甘草。

　　3.湿热阻胃证

　　主症：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。

　　治法：清热化湿，和胃消痞。

　　代表方：泻心汤合连朴饮加减。

　　常用药：大黄、黄连、黄芩、厚朴、石菖蒲、半夏、芦根、栀子、豆豉。

　　4.肝胃不和证

　　主症：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善长太息， 呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。

　　治法：疏肝解郁，和胃消痞。

　　代表方：越鞠丸合枳术丸加减。

　　常用药：香附、川芎、苍术、神曲、栀子、枳实、白术、荷叶。

　　5.脾胃虚弱证

　　主症：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微 ，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法：补气健脾，升清降浊。

　　代表方：补中益气汤加减。

　　常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草、升麻、柴胡、当归、陈皮。

　　6.胃阴不足证

　　主症：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气，口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数 。

　　治法：养阴益胃，调中消痞。

　　代表方：益胃汤加减。

　　常用药：生地、麦冬、沙参、玉竹、冰糖、香橼。