2019年临床助理医师试题：循环系统

　　循环系统

　　慢性心衰的基本的病因是

　　A.严重心律失常

　　B.感染

　　C.心肌收缩力下降

　　D.钠盐摄入过多

　　E.过度体力劳动

　　『正确答案』C

　　老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是

　　A.过度劳累

　　B.摄入液体过多

　　C.心肌缺血

　　D.室性期前收缩

　　E.呼吸道感染

　　『正确答案』E

　　『答案解析』心力衰竭最常见的诱因是感染。

　　左室后负荷加重见于

　　A.二尖瓣狭窄

　　B.肺动脉瓣狭窄

　　C.主动脉瓣狭窄

　　D.主动脉瓣关闭不全

　　E.二尖瓣关闭不全

　　『正确答案』C

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　　下列哪项引起左室前负荷加重

　　A.二尖瓣狭窄

　　B.二尖瓣关闭不全

　　C.肥厚型心肌病

　　D.主动脉瓣狭窄

　　E.肺动脉高压

　　『正确答案』B

　　『答案解析』前负荷加重心脏血容量增加，常见瓣膜关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭。其中左室前负荷增大的原因为二尖瓣关闭不全。

　　引起右室后负荷加重的是

　　A.三尖瓣关闭不全

　　B.肺动脉瓣关闭不全

　　C.房间隔缺损

　　D.肺动脉高压

　　E.严重贫血

　　『正确答案』D

　　『答案解析』右室后负荷加重原因为血压增高+肺动脉狭窄。

　　下列哪项引起右室前负荷加重

　　A.肺动脉高压

　　B.三尖瓣关闭不全

　　C.二尖瓣狭窄

　　D.肺动脉瓣狭窄

　　E.二尖瓣关闭不全

　　『正确答案』B

　　『答案解析』右室前负荷加重：血容量增加，肺动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全。

　　仅减轻心脏前负荷的药物是

　　A.硝普钠

　　B.乌拉地尔

　　C.速尿

　　D.氨茶碱

　　E.西地兰

　　『正确答案』C

　　『答案解析』速尿可以大量排尿，减少血容量，减轻回心血量，减轻心脏前负荷。

　　对诊断慢性左心衰最有价值的表现是

　　A.肺动脉瓣区第二心音亢进

　　B.夜间阵发性呼吸困难

　　C.咳嗽

　　D.左房增大

　　E.肺动脉段突出

　　『正确答案』B

　　哪项不是夜间阵发性呼吸困难的发生机制是

　　A.夜间迷走神经张力过高

　　B.夜间交感神经张力过高

　　C.肺活量减少

　　D.小气管收缩

　　E.平卧位血液重新分配

　　『正确答案』B

　　『答案解析』夜间阵发性呼吸困难：夜间迷走神经张力过高，小气管收缩，肺活量减少，平卧位血液重新分配，回心血量增多，出现呼吸困难。

　　对急性肺水肿诊断帮助较大的是

　　A.气促、发绀、烦躁不安

　　B.肺动脉瓣第二音亢进

　　C.心尖区有奔马律

　　D.咯粉红色泡沫样痰

　　E.肺部有哮鸣音

　　『正确答案』D

　　『答案解析』急性肺水肿(肺淤血)特征性表现：粉红色泡沫样痰。

　　高血压患者发生心力衰竭最早的症状是

　　A.咳嗽、咳痰

　　B.夜间心绞痛

　　C.咯血

　　D.下肢水肿及肝肿大

　　E.劳力性呼吸困难

　　『正确答案』E

　　『答案解析』心力衰竭早期左心衰，最早的症状是劳力性呼吸困难。

　　慢性左心衰竭时，肺部罗音特点

　　A.两肺散在湿罗音

　　B.两肺满布干湿罗音

　　C.肺固定部位局限性湿罗音

　　D.湿罗音常见于两肺底，且可随体位改变

　　E.肺底细湿罗音，咳嗽后消失

　　『正确答案』D

　　心源性哮喘与支气管哮喘鉴别的要点是

　　A.病史较长，反复发作

　　B.心前区收缩期杂音

　　C.心脏扩大伴奔马律

　　D.两肺哮鸣音

　　E.无肺气肿体征

　　『正确答案』C

　　『答案解析』心源性哮喘右心衰竭严重心肌损害特有体征，右心奔马律。

　　右心衰特异性体征是

　　A.紫绀

　　B.肝大

　　C.水肿

　　D.颈静脉怒张

　　E.肝颈静脉回流征阳性

　　『正确答案』E

　　『答案解析』右心衰特征性体征是体循环淤血，肝颈静脉回流征阳性。

　　右心衰：

　　1.症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐

　　2.体征：右心扩大

　　颈静脉怒张——早期，

　　肝颈静脉回流征---具特征性

　　胸腹腔积液

　　肝大——晚期肝硬化

　　下肢水肿——低位

　　核心词——体循环淤血

　　体征

　　右心大：

　　胸骨左缘扪及收缩期抬举性搏动;

　　剑下搏动

　　某患者胸骨左缘扪及收缩期抬举性搏动，以下症状体征最可能与之同时存在的是

　　A.交替脉

　　B.粉红色泡沫样痰

　　C.端坐呼吸

　　D.心尖区舒张期奔马律

　　E.颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性

　　『正确答案』E

　　『答案解析』胸骨左缘扪及收缩期抬举性搏动是右心扩大的体征，即右心衰竭。

　　男，46岁。活动耐力进行性下降5年，近半年来平地步行50米左右即感喘憋，呼吸道感染后症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难。查体：平卧位，颈静脉怒张，肝颈静脉回征阳性，双肺可闻及细湿啰音，双下肢凹陷性水肿。目前该患者的心衰类型为

　　A.急性左心衰竭

　　B.全心衰竭

　　C.急性右心衰竭

　　D.慢性右心衰竭

　　E.慢性左心衰竭

　　『正确答案』B

　　『答案解析』夜间阵发性呼吸困难、双肺可闻及细湿啰音为急性左心衰的表现。颈静脉怒张，肝颈静脉回征阳性、双下肢凹陷性水肿及右心衰表现。所以本题为全心衰。全心衰

　　陷阱考点：

　　呼吸困难减轻

　　左心衰后右心衰→右心排血少→肺动脉血少→肺淤血少→呼吸困难减轻

　　左心衰的呼吸困难在出现右心功能不全时减轻的原因是

　　A.右室扩张

　　B.肺动脉压下降

　　C.静脉压升高

　　D.右心排出量下降，肺血减少

　　E.血压下降

　　『正确答案』D

　　『答案解析』

　　右心衰之后右心室向肺搏血量减少，肺淤血减轻，使左心衰呼吸困难症状减轻。

　　一风湿性二尖瓣狭窄患者，近1月呼吸困难不能平卧，间断自服氨茶碱，近日呼吸困难较前减轻，但自觉上腹部胀满，出现颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，心率124次/分，该患者呼吸困难减轻的最主要原因是

　　A.氨茶碱治疗有效

　　B.二尖瓣狭窄的程度减轻

　　C.在原有左心衰竭的基础上又发生了右心衰竭

　　D.合并了二尖瓣关闭不全

　　E.合并了主动脉瓣病变

　　『正确答案』C

　　『答案解析』呼吸困难不能平卧为急性左心衰的表现，呼吸困难减轻因为合并了右心衰，右心衰之后右心室向肺搏排血量减少，肺淤血减轻，使左心衰呼吸困难症状减轻。且上腹部胀满，颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿为右心衰的表现。

　　患者，女性，56岁，1月来休息时感心悸、气短，下肢水肿，不能平卧，咳白色泡沫痰。查体： 血压19.95/9.31Pa(150/70mmHg)，皮肤黏膜紫绀，双肺底少量小水泡音，颈静脉怒张，心尖部可闻及舒张期奔马律，肝触诊不满意，双下肢水肿(一)，此病诊断

　　A.心功能Ⅳ级，全心衰竭

　　B.心功能Ⅲ级，左心衰竭

　　C.心功能Ⅱ级，右心衰竭

　　D.心功能Ⅱ级，左心衰竭

　　E.心功能Ⅰ级，右心衰竭

　　『正确答案』A

　　『答案解析』气短，，不能平卧，咳白色泡沫痰，双肺底少量小水泡音为左心衰的表现。下肢水肿，颈静脉怒张，心尖部可闻及舒张期奔马律，肝触诊不满意为右心衰的表现。所以本题为全心衰。心功能分析按NYHA分级为Ⅳ级。

　　心功能分级

　　Killip——急性心梗

　　纽约——除急性心梗以外的任何心脏病

　　心功能分级

　　Killip——急性心梗

　　纽约——除急性心梗以外的任何心脏病

　　纽约分级：记忆关键词

　　一级：日常不受限，一般活动不引起;

　　二级：轻度受限，一般活动引起;

　　三级：严重受限，小于一般活动;

　　四级：不能活动，静息下发生。

　　一般活动

　　Killip分级

　　Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭;

　　Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音<1/2肺野;

　　Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野;

　　Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。

　　Killip分级，心功能Ⅲ级指

　　A.未闻及肺部啰音和第三心音

　　B.肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野

　　C.肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野(肺水肿)

　　D.肺部可闻及散在的哮鸣音

　　E.血压<70/40mmHg

　　『正确答案』C

　　『答案解析』Killip分级

　　Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭;

　　Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音<1/2肺野;

　　Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野;

　　Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。

　　陈旧前壁心梗病人，肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野，患者一般活动下出现胸闷喘憋症状。病人属于

　　A.KillipⅡ级

　　B.KillipⅢ级

　　C.KillipⅣ级

　　D.心功能Ⅱ级

　　E.心功能Ⅲ级

　　『正确答案』D

　　『答案解析』陈旧性心梗，不能用Killip分级，纽约分级：记忆关键词

　　一级：日常不受限，一般活动不引起;

　　二级：轻度受限，一般活动引起;

　　三级：严重受限，小于一般活动;

　　四级：不能活动，静息下发生。

　　确诊是否系左心功能不全引起的呼吸困难，最可靠的依据是

　　A.心电图有无异常

　　B.超声心动图示左室扩大

　　C.胸片示肺纹理粗乱

　　D.超声心动图示左室射血分数<50%

　　E.心脏有杂音

　　『正确答案』D

　　『答案解析』

　　辅助检查：

　　1.BNP血浆心钠肽

　　2.彩超。可定量

　　左室射血分数<50%

　　急性肺水肿典型的X线表现为

　　A.肺门舞蹈

　　B.两肺纹理增粗

　　C.肺门蝴蝶形阴影

　　D.肺透明度增高

　　E.胸腔积液

　　『正确答案』C

　　『答案解析』肺门蝴蝶形阴影是急性肺水肿的典型X线表现。

　　洋地黄制剂最适用于下列哪种心力衰竭患者

　　A.风心病，单纯二尖瓣狭窄、窦性节律者

　　B.缩窄性心包炎，伴体循环淤血者

　　C.甲亢，窦性心动过速者

　　D.各种心脏病致心脏扩大、心肌收缩功能低下者

　　E.各种心脏病，心功能正常者

　　『正确答案』D

　　『答案解析』

　　洋地黄

　　药理

　　a.正性肌力作用→

　　适应症：心室扩大的

　　慢性充血性心衰。

　　洋地黄

　　b.电生理作用：

　　一般剂量，抑制传导→减慢心室率;

　　大剂量，自律性升高→各种快速性心律失常

　　特点：可快可慢。

　　心动过缓

　　减慢心室率

　　房室传导阻滞

　　洋地黄的适应症

　　最适于心衰伴快速房扑房颤。

　　女性，30岁。心悸气促已10年，3小时前心悸加重，不能平卧。检查：心界向左下扩大，心率180次/分，心律不齐，脉率68次/分，颈静脉怒张，肝脏于肋下5厘米，有触痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿。对于此例，下列药物中应首选

　　A.普萘洛尔静脉注射

　　B.地高辛口服

　　C.毛花苷C静脉注射

　　D.间羟胺静脉注射

　　E.吗啡皮下注射

　　『正确答案』C

　　『答案解析』脉率<心率，提示有房颤，合并有心衰的表现，最合适洋地黄类药物。

　　洋地黄中毒反应引起的心律失常最多见的是

　　A.一度房室传导阻滞

　　B.房性期前收缩

　　C.阵发性室上性心动过速

　　D.室性期前收缩

　　E.心房颤动

　　『正确答案』D

　　『答案解析』

　　洋地黄中毒表现

　　心律失常：

　　快速心律失常;

　　缓慢心律失常;

　　快速心律失常伴缓慢心律失常。

　　可快

　　最多见：室早

　　可慢

　　房室传导阻滞

　　可快伴慢

　　快速心律失常伴缓慢心律失常。

　　如：快速房性心律失常伴传导阻滞。

　　洋地黄中毒的最可靠的诊断是

　　A.服用期间出现恶心症状

　　B.服用期间出现肾功能异常

　　C.服用期间新出现各种心律失常，以异位快速心律失常伴传导阻滞为特征

　　D.服用期间心力衰竭不改善

　　E.服用期间出现肝功能异常

　　『正确答案』C

　　『答案解析』快速心律失常伴缓慢心律失常。最特异的。如：快速房性心律失常伴传导阻滞。

　　慢性心房颤动患者应用洋地黄后心室律突然转为绝对规则，每分钟45次。最可能为下列情况中的

　　A.转变为窦性心律

　　B.达洋地黄化

　　C.洋地黄中毒

　　D.转为心房扑动

　　E.洋地黄用量不足

　　『正确答案』C

　　『答案解析』

　　洋地黄中毒表现

　　Ⅲ度房室传导阻滞(心律整齐)

　　重要结论：房颤变规则

　　女性，25岁。风心病，心功能Ⅲ级。长期服用地高辛，0.25mg，每天1次，自觉尚好，今来复诊。心电图示窦性心律，心率80次/分，P-R间期0.20秒，S-T段呈鱼钩形下移。对此患者的处理应为

　　A.停用地高辛，观察

　　B.继续服用地高辛0.25mg，每天1次，维持

　　C.加大地高辛用量

　　D.加服氯化钾

　　E.改用苯妥英钠

　　『正确答案』B

　　『答案解析』

　　洋地黄中毒的易混点

　　鱼钩样改变

　　仅为起效时表现，不能据此诊断为中毒。

　　洋地黄中毒的最常见诱因是

　　A.肝功能异常

　　B.呼吸道感染

　　C.心动过缓

　　D.低血钾

　　E.低血钙

　　『正确答案』D

　　『答案解析』

　　中毒诱因：

　　①低血钾、低血镁;

　　②低氧血症;

　　③甲状腺功能低下、高龄、急性心肌缺血。

　　治疗洋地黄中毒所致的室性期前收缩二联律，除停用洋地黄外，应首先给

　　A.美西律

　　B.普萘洛尔

　　C.钾盐

　　D.溴苄胺

　　E.利多卡因

　　『正确答案』C

　　『答案解析』

　　洋地黄中毒处理

　　a停药;

　　b快速时：先补钾，然后苯妥英钠、利多卡因;

　　c缓慢时：阿托品。

　　治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是

　　A.维拉帕米和钾盐

　　B.胺碘酮和钾盐

　　C.苯妥英钠和钾盐

　　D.慢心律和钾盐

　　E.奎尼丁和钾盐

　　『正确答案』C

　　『答案解析』本：苯妥英钠;利：利多卡因。

　　谐音记忆：一本万利

　　下列不是使用洋地黄禁忌证的是

　　A.一度房室传导阻滞伴心衰

　　B.二度或三度房室传导阻滞伴心衰

　　C.预激综合征合并房颤

　　D.低钾血症引起的心律失常

　　E.肥厚性梗阻型心肌病

　　『正确答案』A

　　『答案解析』

　　洋地黄禁忌

　　严重房室传导阻滞

　　二度或高度房室传导阻滞

　　梗阻更重

　　正常心脏肥厚型心肌病

　　急性心肌梗死，尤其在最初24小时内

　　单纯性重度二尖瓣狭窄二狭伴有快速心律失常

　　可以使用

　　洋地黄的禁忌证是

　　A.右心衰竭

　　B.舒张性心力衰竭

　　C.无症状心力衰竭

　　D.单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律

　　E.已经使用大剂量β受体阻滞剂者

　　『正确答案』D

　　『答案解析』洋地黄对单纯二尖瓣狭窄没有作用，因为洋地黄可以加强心肌收缩，影响心率，不能解决狭窄的问题。

　　硝普钠治疗心力衰竭的作用机理是

　　A.减慢心率

　　B.降低心肌耗氧量

　　C.降低心脏的前负荷和后负荷

　　D.心搏出量增加

　　E.加强心肌收缩力

　　『正确答案』C

　　『答案解析』硝普钠既可以扩张动脉，又可以扩张静脉，同时降低心脏前后负荷。

　　长时间大量应用硝普钠可产生的副作用主要是

　　A.血压下降

　　B.左室充盈下降

　　C.氰中毒

　　D.狼疮综合征

　　E.心动过速

　　『正确答案』C

　　『答案解析』硝普钠的化学性质很不稳定，在体内很快代谢，其代谢产物为硫氰酸盐，长时间大量使用会有硫氰酸盐堆积，导致氰化物中毒。

　　患者半小时前急起气促，粉红色泡沫样痰。查体：血压180/108mmHg，心率110次/分，双肺散在湿性啰音及哮鸣音。治疗最为合理的是

　　A.哌替啶、毛花苷C、氨茶碱、硝苯地平

　　B.吗啡、呋塞米、地塞米松、地高辛

　　C.毒毛旋花子甙K、呋塞米、氨茶碱、多巴酚丁胺

　　D.吗啡、呋塞米、硝普钠、毛花苷C

　　E.苄胺唑啉、多巴酚丁胺、毛花苷C、氨茶碱

　　『正确答案』D

　　『答案解析』

　　急性左心衰临床表现

　　1.突发极度的气急和焦虑

　　2.咯粉红色泡沫痰

　　3.大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀(血压开始时有一过性升高，随后下降)

　　4.双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音

　　5.可闻及S3，奔马律

　　急性左心衰治疗

　　1.患者取坐位，双腿下垂;

　　2.高流量氧气吸入，并应在湿化瓶中放入酒精或有机硅消泡剂;

　　3.吗啡2～5mg，静脉注射，仍是治疗急性肺水肿极为有效的措施，但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。年老体弱者减量;

　　4.呋塞米(速尿)20～40mg静注

　　5.应用血管扩张剂，硝普钠;硝酸甘油;

　　6.毛花苷丙0.4mg，静脉注射

　　7.氨茶碱0.25g以葡萄糖水稀释后缓慢静脉推注，对解除支气管痉挛特别有效，同时有正性肌力作用，及扩张外周血管和利尿作用。

　　8.四肢轮流结扎降低前负荷。

　　小结：急性左心衰核心药物

　　男性，55岁，诊断冠心病，近2周治疗后心悸，脉律不齐，心电示窦率78次/分，频发房性早搏，短阵房速，除下列哪一药物均适用于治疗此心律失常

　　A.胺碘酮

　　B.利多卡因

　　C.普萘洛尔

　　D.普罗帕酮

　　E.维拉帕米

　　『正确答案』B

　　『答案解析』

　　分类

　　频发室性早搏

　　A.西地兰

　　B.同步直流电复律

　　C.苯妥英纳

　　D.β受体阻滞剂

　　E.利多卡因

　　『正确答案』E

　　『答案解析』

　　心功能好的频发房性早搏

　　A.西地兰

　　B.同步直流电复律

　　C.苯妥英纳

　　D.β受体阻滞剂

　　E.利多卡因

　　『正确答案』D

　　『答案解析』

　　急性心肌梗死后窦速，优先使用的抗心律失常药物是

　　A.美西律(慢心律)

　　B.普鲁帕酮(心律平)

　　C.普萘洛尔(心得安)

　　D.奎尼丁

　　E.维拉帕米

　　『正确答案』C

　　『答案解析』窦速属于室上性的。

　　下列哪项不是胺碘酮的常见药物不良反应

　　A.低血糖

　　B.室性快速性心律失常

　　C.肺纤维化

　　D.角膜微粒沉着

　　E.光过敏

　　『正确答案』A

　　『答案解析』

　　胺碘酮

　　不良反应

　　1.眼：可见角膜微粒沉淀;光过敏;

　　2.肺：可能引发肺间质纤维化改变;

　　3.甲状腺：甲功影响;

　　4.肝：转氨酶升高;

　　5.致心律失常作用。

　　使用广

　　安全

　　窦性心律的特点哪项是错误的是

　　A.60～100次/分

　　B.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF倒置

　　C.P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF直立

　　D.aVR导联为倒置

　　E.P-R间期应为0.12～0.20秒

　　『正确答案』B

　　『答案解析』正常窦性心律

　　频率：

　　60～100次/分

　　P波：在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5导联为直立，aVR导联为倒置;

　　P-R间期应为0.12～0.20秒。

　　窦性心律

　　Ⅰ、Ⅱ、avF导联P波直立。aVR倒立

　　心率在60～100次/分

　　记忆：要爱脚

　　关于房早错误的是：

　　A.P波提前发生

　　B.P波形态与窦性P波略有不同

　　C.QRS波群形态大致正常

　　D.完全代偿间歇

　　E.不完全代偿间歇

　　『正确答案』D

　　『答案解析』房早

　　提前;形态略不同

　　完全与不完全代偿间歇

　　期前收缩前后PP间期等于窦性者2倍称为完全性代偿间歇。

　　期前收缩前后PP间期少于窦性者2倍称为不完全性代偿间歇。

　　完全代偿间期

　　不完全代偿间歇

　　房早不完全代偿间歇的实质

　　早搏的代偿间期是否完全决定

　　A.窦房结起搏频率加快

　　B.窦房结节律是否受到干扰

　　C.早搏起源部位不同

　　D.早搏出现的早晚

　　E.交界区传导的快慢

　　『正确答案』B

　　『答案解析』早搏的代偿间期是否完全决定窦房结节律是否受到干扰。

　　男性，19岁，腹泻2周后出现心悸，ECG：频发室性早搏，下述哪项不符合室早心电图改变

　　A.提前出现宽大畸形的QRS波

　　B.T波方向与QRS主波方向相反

　　C.QRS波群前出现倒置P波

　　D.代偿间歇完全

　　E.室性融合波

　　『正确答案』C

　　『答案解析』

　　QRS波群宽大畸形

　　异常QRS前无相关P波(相隔太远，鞭长莫及)

　　代偿间期完全(相隔太远，鞭长莫及)

　　室性融合波：形态介于室早和正常之间。中间地带

　　室早最特征表现

　　男，42岁。平素无不适。体检时发现心率80次/分，律不齐。心电图示偶发室性期前收缩，超声心电图示心脏结构功能正常。目前该患者最适宜的处置是

　　A.口服索他洛尔

　　B.暂不治疗，随诊

　　C.射频消融术

　　D.口服美托洛尔

　　E.口服胺碘酮

　　『正确答案』B

　　『答案解析』治疗

　　(1)无器质性心脏病的患者，原则上不用抗心律失常药物治疗。

　　(2)器质性心脏病患者

　　常用的药物有利多卡因、美西律、胺碘酮。

　　男.70岁，急性前壁心肌梗死7小时，急诊时突发心悸。查体：BP100/70mmHg ，心率88次/分，律不齐，心电图：频发室早，控制该患者心律失常最适宜的治疗措施是

　　A.静脉注射胺碘酮

　　B.静脉注射肾上腺素

　　C.静脉推注普罗帕酮

　　D.皮下注射阿托品

　　E.静脉推注毛花苷丙

　　『正确答案』A

　　『答案解析』患者有心梗，发生室早，首选静脉注射胺碘酮。

　　诊断室速最有力的心电图证据

　　A.心率140～200次/分

　　B.R-R>P-P伴房室分离

　　C.QRS波群增宽>0.12″

　　D.出现心室夺获或室性融合波

　　E.节律整齐或轻度不齐

　　『正确答案』D

　　『答案解析』心电图：

　　3个或以上的室早连续出现;

　　QRS宽大畸形，时间≥0.12S，有继发性ST-T改变;

　　心室率通常为100～250次/分

　　房室分离(室率>房率);

　　心室夺获和室性融合波;

　　房室分离小结：

　　1.室速

　　(心室率快)

　　2.三度房室传导阻滞

　　(心室率慢)

　　患者心电图出现房室分离，心率115次/分，考虑患者存在何种心律失常：

　　A.三度房室传导阻滞

　　B.室速

　　C.二度Ⅰ型房室传导阻滞

　　D.二度Ⅱ型房室传导阻滞

　　E.窦速

　　『正确答案』B

　　『答案解析』房室分离小结：

　　1.室速：(心室率快);

　　2.三度房室传导阻滞：(心室率慢)。

　　患者心电图出现房室分离，心率35次/分，考虑患者存在何种心律失常：

　　A.三度房室传导阻滞

　　B.室速

　　C.二度Ⅰ型房室传导阻滞

　　D.二度Ⅱ型房室传导阻滞

　　E.窦速

　　『正确答案』A

　　『答案解析』房室分离小结：

　　1.室速：(心室率快);

　　2.三度房室传导阻滞：(心室率慢)。

　　下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别

　　A.心室率160次/分

　　B.心电图QRS波宽大畸形

　　C.过去发现室早

　　D.心脏增大

　　E.心电图有心室夺获及室性融合波

　　『正确答案』E

　　『答案解析』评：心室夺获及室性融合波为室速最重要特点

　　室性心动过速，出现哪种现象是室颤先兆

　　A.QRS波群方向时上时下

　　B.发作持续半小时

　　C.伴休克

　　D.伴心功能不全

　　E.伴心绞痛

　　『正确答案』A

　　『答案解析』QT间期延长导致尖端扭转室速

　　心电图上Q-T间期延长易引起的心律失常是

　　A.窦性停搏

　　B.室性心动过速

　　C.室上性心动过速

　　D.左前分支阻滞

　　E.房室传导阻滞

　　『正确答案』B

　　『答案解析』心电图上Q-T间期延长易引起的心律失常是室性心动过速。

　　转复长QT间期所致的尖端扭转型室性心动过速最佳药物是

　　A.肾上腺素

　　B.利多卡因

　　C.普罗帕酮

　　D.硫酸镁

　　E.胺碘酮

　　『正确答案』D

　　『答案解析』转复长QT间期所致的尖端扭转型室性心动过速最佳药物是硫酸镁。

　　室速伴严重血流动力学障碍时，首选措施是

　　A.利多卡因

　　B.维拉帕米

　　C.慢心律

　　D.电复律

　　E.胺碘酮

　　『正确答案』D

　　『答案解析』终止室性心动过速发作的治疗：

　　①血流动力学不稳定的患者：直流电转复律。

　　②血流动力学稳定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮。

　　心电图可见无法辨认的QRS波群及ST段、T波，频率450～500次/分，诊断是

　　A.房颤

　　B.窦性停搏

　　C.室性自搏心律

　　D.室扑

　　E.室颤

　　『正确答案』E

　　『答案解析』心电图可见无法辨认的QRS波群及ST段、T波，频率450～500次/分，诊断是室颤。

　　心室扑动与颤动

　　阵发性室上性心动过速最多发生于

　　A.无器质性心脏病

　　B.急性心肌梗死

　　C.洋地黄中毒

　　D.低血钾

　　E.甲状腺功能亢进

　　『正确答案』A

　　『答案解析』病因

　　患者通常无器质性心脏病表现

　　少数患者可由心脏疾病或药物等诱发

　　其主要发病机制为折返。

　　哪项不符合阵发性室上性心动过速的临床特点

　　A.突然发作，逐渐终止

　　B.心律绝对规则

　　C.刺激迷走神经能使心动过速终止

　　D.常见于无明显器质性心脏病的正常人

　　E.心尖区第一心音强度一致

　　『正确答案』A

　　『答案解析』临床表现

　　阵发性室上性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟150～250次，可能持续数秒，数小时或数日，可突然中止。

　　突发突止

　　心电图 阵发性室上性心动过速

　　突发突止

　　节律整齐

　　心率150～250次/分，节律整齐;

　　QRS形态可正常或畸形

　　P波为逆行性(Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置)，常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部

　　起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。

　　女，42岁。阵发性心悸3年。发作时按摩颈动脉心悸可突然终止。发作时心电图显示：心室率190次/分，逆行p波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是

　　A.窦性心动过速

　　B.心房扑动

　　C.阵发性室性心动过速

　　D.阵发性室上性心动过速

　　E.心房颤动

　　『正确答案』D

　　『答案解析』阵发性心悸3年。发作时按摩颈动脉心悸可突然终止。心电图显示：心室率190次/分，逆行p波，QRS波群形态与时限正常。诊断阵发性室上性心动过速。

　　用刺激迷走神经的方法可以纠正的心律失常是

　　A.窦性心律不齐

　　B.房颤

　　C.房扑

　　D.阵发性室上性心动过速

　　E.室性心动过速

　　『正确答案』D

　　『答案解析』治疗：

　　终止急性期发作

　　1.可先尝试刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，

　　诱导恶心、将面部浸于冰水内

　　5.直流电复律：有血流动力学障碍

　　6.根治：射频消融

　　男，17岁。阵发性心悸1年余，突发突止发作期间心电图正常，10分钟前再次发作，心电图示快速、规则的QRS波群，形态正常。急诊医师在患者有胸锁乳突肌内缘平甲状软骨水平按摩数秒钟后，心率突然恢复正常。该治疗手法的作用机制是

　　A.减弱心迷走神经紧张

　　B.加强心迷走神经冲动

　　C.加强心交感神经冲动

　　D.兴奋主动脉弓压力感受器

　　E.兴奋颈动脉体

　　『正确答案』B

　　『答案解析』根据题干考虑阵发性室上性心动过速，按摩颈动脉窦治疗的机制是加强心迷走神经冲动。

　　男性，28岁。突发心悸5分钟来诊，BP100/70mmHg，心电图示阵发性室上性心动过速，176次/分。应首选

　　A.硫酸阿托品1mg静推

　　B.普罗帕酮70mg静推

　　C.胺碘酮150mg静推

　　D.利多卡因75mg静推

　　E.腺苷6mg静推

　　『正确答案』E

　　『答案解析』阵发性室上性心动过速治疗首选腺苷。

　　房颤发生后易引起哪种合并症

　　A.严重右心衰竭

　　B.心源性休克

　　C.体循环动脉栓塞

　　D.神志模糊、抽搐

　　E.肺内感染

　　『正确答案』C

　　『答案解析』临床特点之症状

　　心室率超过150次/min，病人感到心悸，气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。

　　心室率慢，病人甚至不察觉其存在。

　　体循环栓塞：肢体、脑及肾脏等器官的动脉栓塞;附壁血栓较大堵塞二尖瓣口而引起晕厥，甚至猝死。

　　与心率快慢相关

　　房颤的血栓

　　房颤的临床特点之体征

　　心律绝对不规则

　　第Ⅰ心音强弱变化不定

　　脉搏短绌

　　乱，短

　　心电图特征

　　1.P波消失，代之以“f”波(“f”波频率在350～600bpm 。)

　　2.RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等

　　乱

　　心房颤动

　　男，36岁，心悸3年，既往体健，查体：BP130/80mmHg，双肺未闻及湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及杂音。心律不齐，心电图示心室率140次/分，P波消失，代之大小不等的f波，该患者最可能出现的体征是

　　A.发绀

　　B.二尖瓣面容

　　C.脉短拙

　　D.A2亢进

　　E.双下肢水肿

　　『正确答案』C

　　『答案解析』患者心律不齐，心电图示心室率140次/分，P波消失，代之大小不等的f波，考虑房颤，体征有脉短拙。

　　女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄(中度)，突发心悸3天，伴呼吸困难，不能平卧。查体：BP 95/75mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。

　　首选何种治疗措施

　　A.利多卡因静注、静点

　　B.多巴胺静点

　　C.电复律

　　D.静注毛花苷丙

　　E.静注普罗帕酮

　　『正确答案』D

　　『答案解析』患者有房颤3天和心衰，首选的洋地黄治疗。

　　所有房颤都适合直接转复吗?

　　房颤治疗思路小结：

　　女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄(中度)，突发心悸1.5天，伴呼吸困难，不能平卧。查体：BP 95/75mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。

　　首选何种治疗措施

　　A.利多卡因静注、静点

　　B.多巴胺静点

　　C.电复律

　　D.静注毛花苷丙

　　E.静注普罗帕酮

　　『正确答案』E

　　『答案解析』患者房颤1.5天，<48小时，血压正常，首选普罗帕酮。

　　女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄(中度)，突发心悸1.5天，伴呼吸困难，不能平卧。突发晕厥。查体：BP 70/50mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次/分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。

　　首选何种治疗措施

　　A.利多卡因静注、静点

　　B.多巴胺静点

　　C.电复律

　　D.静注毛花苷丙

　　E.静注普罗帕酮

　　『正确答案』C

　　『答案解析』复律时抗凝：

　　AF>48h不能马上转复，需要先抗凝

　　复律前华法林3周，持续至复律后4周。

　　华法林：前三后四

　　控制心室率：

　　洋地黄(地高辛，西地兰)

　　钙拮抗剂(维拉帕米，地尔硫卓)

　　β受体阻滞剂

　　抑制房室传导

　　男，42岁。风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动半年余。现口服地高辛0.25mg/天，活动后心悸。心电图示：心室率约130次/分。控制心律失常最宜采取的措施是

　　A.加用胺碘酮

　　B.地高辛加量至0.5mg/天

　　C.加用索他洛尔

　　D.加用普罗帕酮

　　E.加用美托洛尔

　　『正确答案』E

　　『答案解析』患者房颤用地高辛后心率控制的不好，所以加用美托洛尔。

　　快速房颤时使用洋地黄治疗的目的是

　　A.减慢窦率

　　B.减慢室率

　　C.纠正房颤

　　D.减低心室自律性

　　E.增加心肌收缩力

　　『正确答案』B

　　『答案解析』快速房颤时使用洋地黄治疗的目的是减慢室率。

　　抗凝治疗

　　口服抗凝药首选华法林，以INR达到2～3为目标调整剂量，瓣膜置换术后的房颤患者INR应至少为2.5，但对高龄患者适宜的INR为1.6～2.5。

　　心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率(INR)应控制在

　　A.1.0～1.9

　　B.2.0～3.0

　　C.3.1～3.5

　　D.3.6～4.0

　　E.>4.0

　　『正确答案』B

　　『答案解析』口服抗凝药首选华法林，以INR达到2～3为目标调整剂量。

　　女性，38岁，患上呼吸道感染一周后，感心悸，气短，乏力，心率68 次/分，心电图示，P-R间期为0.22s，应诊断为

　　A.窦性心动过速

　　B.窦性心率不齐

　　C.二度Ⅰ型房室传导阻滞

　　D.二度Ⅱ型房室传导阻滞

　　E.一度房室传导阻滞

　　『正确答案』E

　　『答案解析』Ⅰ度房室传导阻滞

　　还能维持

　　正常P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间，0.12～0.20s。

　　①窦性P波规律出现

　　②P-R间期延长>0.20S

　　③每个窦性P波后均有QRS波

　　慢，但总会到达的

　　一度AVB：P-R延长，但总能传下去——无QRS脱落

　　下列心律失常，于心脏听诊时节律整齐的是

　　A.一度房室传导阻滞

　　B.心房颤动

　　C.室性期前收缩

　　D.房性期前收缩

　　E.伴有2：1和3：1房室传导比例的心房扑动

　　『正确答案』A

　　『答案解析』二度Ⅰ型房室传导阻滞

　　渐行渐远

　　窦性P波规律出现

　　① P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏

　　②R-R渐短

　　③ 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。

　　一长一短

　　前长后短

　　P Q R S T---

　　P-R渐长

　　孤帆远影碧空尽

　　唯见长江天际流

　　二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征是

　　A.P-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室

　　B.相邻R-R间距进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室

　　C.P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室

　　D.P-R间期>0.20秒，P波无受阻

　　E.P-R间期固定，P波间断受阻不能下传到心室

　　『正确答案』C

　　『答案解析』二度Ⅰ型房室传导阻滞的心电图特征是P-R间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传到心室。

　　男性，45岁，工人，心悸，心电图示：P波时而未下传，R-R间期逐渐缩短，病人心电图可能还有那些变化

　　A.P波消失代之为F波，F与R波比例为4：1

　　B.P波消失代之为f波，时有≥1.5秒的R-R间期

　　C.P-R间期正常，房室传导比例为3：2

　　D.P波频率为220次/分，房室传导比例为2：1

　　E.P-R间期逐渐延长

　　『正确答案』E

　　『答案解析』一度房室传导阻滞P-R间期逐渐延长。

　　二度Ⅱ型房室传导阻滞

　　突然脱落

　　1.窦性P波规律出现

　　2.间歇性P波后QRS波脱漏

　　3.P-R间期保持固定(正常或延长)。

　　窦性P波规律出现，间歇性P波后QRS波脱漏

　　A.窦性心律不齐

　　B.窦性停搏

　　C.室上性心动过速

　　D.左前分支阻滞

　　E.二度Ⅱ型房室传导阻滞

　　『正确答案』E

　　『答案解析』窦性P波规律出现，间歇性P波后QRS波脱漏为二度Ⅱ型房室传导阻滞。

　　Ⅲ度型房室传导阻滞

　　宣布分手

　　①房式分离：P波与QRS波各自有自身的节律

　　(室性逸搏心律)

　　② P波频率快于QRS波频率(P-P

　　③ QRS波：

　　形态与频率取决于室内逸搏点的位置

　　心音强弱不固定，偶尔大炮音;

　　男，20岁，既往风湿性心脏病，近来活动后气促，胸闷。查体：心率30次/分，规律，第一心音强弱不等，可闻大炮音，诊断

　　A.Ⅱ°房室传导阻滞

　　B.窦性心动过速

　　C.Ⅲ°房室传导阻滞

　　D.窦房阻滞

　　E.室率慢的房颤

　　『正确答案』C

　　『答案解析』患者心率30次/分，，第一心音强弱不等，可闻大炮音，诊断Ⅲ°房室传导阻滞。

　　女性，19岁。近二周来发热38℃左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎靡。心率40次/分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。

　　心电图表现最可能是

　　A.窦性心动过缓

　　B.第一度房室传导阻滞

　　C.第二度房室传导阻滞

　　D.第三度房室传导阻滞

　　E.室内传导阻滞

　　『正确答案』D

　　『答案解析』患者心率40次/分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。考虑第三度房室传导阻滞。

　　男，35岁，反复晕厥，抽搐2天。查体：心率38次/分，律齐，心尖区第一心音强弱不等，血压14.63/9.31kPa(110/70mmHg)，晕厥原因最可能为

　　A.窦性心动过缓

　　B.Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞

　　C.Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞

　　D.Ⅲ°房室传导阻滞

　　E.房颤

　　『正确答案』D

　　『答案解析』

　　心音小结

　　心音变弱：一度AVB;

　　心音逐渐弱，后脱落：二度Ⅰ型;

　　心音固定，突然脱落：二度Ⅱ型;

　　心音强弱有变化：三度

　　P-R长——心音弱

　　P-R越来越长——心音越来越弱

　　P-R固定，突然脱落——心音固定突然脱落

　　P-R无联系——心音强弱不等

　　P-R与心音有种默契

　　男，60岁，突然胸骨后剧痛，昏厥3次，心率40次/分规整，心电图示P波与QRS波无关，P波数目多于QRS波群，QRS时限0.14秒，应采取的措施是

　　A.阿托品

　　B.麻黄素

　　C.异丙基肾上腺素

　　D.安置临时人工心脏起搏器

　　E.氨茶碱

　　『正确答案』D

　　『答案解析』人工心脏起搏器

　　适应证

　　永久起搏器植入适应证

　　二度Ⅱ型以上房室传导阻滞或症状

　　Ⅲ°房室传导阻滞伴短阵室性心动过速，首选

　　A.利多卡因

　　B.阿托品

　　C.心室起搏

　　D.电复律

　　E.心房起搏

　　『正确答案』C

　　『答案解析』Ⅲ°房室传导阻滞伴短阵室性心动过速，首选心室起搏。

　　在诊疗过程中，该患者突然意识丧失，全身青紫，肢体抽搐。血压测不到，心音消失。心电图QRS-T波完全消失，代之以大小不等，及不均齐的低小波。该患者需立即采取的治疗措施是

　　A.心室超速起搏治疗

　　B.同步直流电转复

　　C.非同步直流电除颤

　　D.植入永久起搏器

　　E.植入临时起搏器

　　『正确答案』C

　　『答案解析』

　　电除颤

　　1.血流动力学不稳时用

　　2.只有室颤用非同步

　　3.室颤 360J非同步

　　心室颤动时电除颤的能量选择应为

　　A.单相波120J

　　B.双相波100J

　　C.单相波360J

　　D.单相波300J

　　E.单相波200J

　　『正确答案』C

　　『答案解析』心室颤动时电除颤的能量选择应为单相波360J。

　　关于恶性高血压，以下哪项是错误的

　　A.有进行性肾功能损害

　　B.血压升高进展快

　　C.舒张压大于130mmHg

　　D.舒张压常小于130mmHg

　　E.眼底可见视乳头水肿、渗出和出血

　　『正确答案』D

　　『答案解析』

　　恶性高血压：

　　①发病急骤，多见于中、青年;

　　②血压明显升高，舒张压持续≥130mmHg;

　　③头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿;

　　④肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿、管型尿，可伴有肾功能不全;

　　⑤如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。

　　眼，肾

　　舒张压≥130

　　男，32岁，发现血压增高3年，近1年血压持续为(170～200)/(130～140)mmHg，近1周头痛、视物模糊。眼底检查发现视盘水肿，最可能的诊断为

　　A.急性视盘病变

　　B.脑出血

　　C.恶性高血压

　　D.脑梗死

　　E.高血压脑病

　　『正确答案』C

　　『答案解析』恶性高血压：

　　①发病急骤，多见于中、青年;

　　②血压明显升高，舒张压持续≥130mmHg;

　　③头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿;

　　④肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿、管型尿，可伴有肾功能不全;

　　⑤如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。

　　男性，40岁，近日出现明显头痛，烦躁，心悸多汗，呕吐，面色苍白，视物模糊，测血压264/126mmHg，其诊断最可能是

　　A.高血压脑病

　　B.高血压危象

　　C.恶性高血压

　　D.高血压病二级

　　E.高血压病三级

　　『正确答案』B

　　『答案解析』

　　高血压危象

　　1.有诱因，发作迅速;

　　2.短期血压升高，可高达260/120mmHg;

　　3.心悸多汗，手足发抖，头痛，眩晕，恶心。

　　血压升高+心悸多汗

　　机制：

　　交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多

　　儿茶酚胺是指去甲肾上腺素(NAD)、肾上腺素(AD)和多巴胺(DA)。

　　一高血压患者血压突然升高，剧烈头痛，抽搐，昏迷的患者，诊断属下列哪项

　　A.1级高血压

　　B.2级高血压

　　C.3级高血压

　　D.高血压危象

　　E.高血压脑病

　　『正确答案』E

　　『答案解析』

　　高血压脑病

　　特点：

　　1.脑水肿和颅内高血压症状;

　　2.暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象。

　　过高血压→突破脑血流自身调节→脑灌注过多→脑水肿

　　脑水肿+影像学未见异常

　　高血压患者，生气后，血压升至250/120mmHg，发生癫痫样抽搐，呕吐，意识模糊等中枢神经系统功能障碍的表现，脑CT未见异常，最可能的诊断是

　　A.脑出血

　　B.高血压脑病

　　C.蛛网膜下腔出血

　　D.脑梗死

　　E.高血压危象

　　『正确答案』B

　　『答案解析』高血压脑病

　　特点：

　　1.脑水肿和颅内高血压症状;

　　2.暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象。

　　过高血压→突破脑血流自身调节→脑灌注过多→脑水肿

　　脑水肿+影像学未见异常

　　高血压病危险度分层的依据是

　　A.高血压分级

　　B.心血管疾病危险因素

　　C.靶器官损害

　　D.以上都是

　　E.以上都不是

　　『正确答案』D

　　『答案解析』

　　危险分层

　　危、压靶、并

　　依据

　　1.血压水平

　　2.危险因素

　　3.靶器官损害

　　4.并发症或糖尿病

　　分层的实际意义

　　了解风险

　　表示10年内将发生心、脑血管病事件的概率

　　分层 概率

　　低 <15%

　　中 15%～20%

　　高 20%～30%

　　极高 >30%

　　心血管疾病的危险因素：

　　吸烟

　　高脂血症(总胆固醇>5.72mmol/L或低密度脂蛋

　　白胆固醇>3.3mmol/L)

　　高血糖

　　肥胖(体重指数>28kg/㎡)

　　年龄(男性>55岁，女性>65岁)

　　早发心血管疾病家族史

　　(一级亲属发病年龄<50岁)

　　靶器官损害

　　左心室肥厚;心

　　蛋白尿和(或)血肌酐轻度升高;肾

　　超声或X线证实有动脉粥样斑块;脑及外周动脉

　　视网膜动脉局灶或广泛狭窄。眼

　　并发临床疾病

　　脑血管疾病

　　缺血性卒中

　　脑出血

　　短暂性脑缺血发作

　　心脏疾病

　　心肌梗死

　　心绞痛

　　冠状动脉血运重建

　　充血性心力衰竭

　　糖尿病肾病

　　肾功能衰竭(血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dl)

　　血管疾病

　　主动脉夹层

　　有症状的动脉疾病

　　视网膜病变

　　出血或渗出

　　视乳头水肿

　　危险分层

　　血压(mmHg)

　　其他危险因素及病史 1级SBP140～159或DBP90～99 2级SBP160～179或DBP100～109 3级SBP≥180或DBP≥110

　　无危险因素 低危 中危 高危

　　1～2个危险因素 中危 中危 极(很)高危

　　≥3个危险因素或靶器官损害 高危 高危 极(很)高危

　　并发临床情况或糖尿病 极(很)高危 极(很)高危 极(很)高危

　　DR.SHAO原创

　　男性65岁，发现血压升高10年，未规律服药，测血压经常为165/100mmHg，身高170cm，体重达100kg，抽烟史30年，每天10支左右，血胆固醇7.2mmol/L，该患者可诊断为

　　A.高血压一级高危

　　B.高血压二级低危

　　C.高血压二级中危

　　D.高血压二级高危

　　E.高血压二级极高危

　　『正确答案』D

　　『答案解析』

　　高血压二级高危

　　做题步骤：

　　1.判断血压分级

　　2.判定危险因素数量

　　3.画表得答案

　　2级

　　4个危险因素

　　对高血压中度危组的描述，下列哪项不正确

　　A.高血压1级，伴1-2个心血管病危险因素

　　B.高血压2级，无心血管病危险因素

　　C.无靶器官损害

　　D.高血压2级，2个危险因素

　　E.高血压一级，有靶器官损害

　　『正确答案』E

　　『答案解析』

　　高血压病人因急性心肌梗塞合并心源性休克入院，查眼底具有动静脉叉压迫现象，此病人诊断为

　　A.高血压病，低危组

　　B.高血压病，高危组

　　C.高血压病，极高危组

　　D.高血压病，中危组

　　E.以上都不是

　　『正确答案』C

　　『答案解析』患者高血压出现并发症，属于极高危组。

　　利尿剂降压机制

　　A.降低血容量，使血管内水、钠含量减少

　　B.兴奋中枢神经系统的α2受体，使交感神经冲动减少

　　C.耗竭交感神经末梢中去甲肾上腺素贮存

　　D.降低交感神经张力，抑制肾素分泌

　　E.直接扩张小动脉平滑肌

　　『正确答案』A

　　『答案解析』

　　利尿剂

　　①机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过利钠作用使血压下降。

　　②适用范围：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。

　　男性，76岁。血压210/96mmHg，伴气促及下肢水肿，心率110次/分。最好选用

　　A.美托洛尔

　　B.卡托普利

　　C.硝苯地平

　　D.双氢克尿噻

　　E.哌唑嗪

　　『正确答案』D

　　『答案解析』

　　(3)分类特点

　　a.噻嗪类

　　①应用最普遍;

　　②可引起血钾降低;

　　③引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用。

　　b.袢利尿剂利尿迅速，过度作用可致低血钾、低血压。

　　c.保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI抑制剂合用，肾功能不全者禁用。

　　低血钾

　　代谢

　　最普遍

　　氢氯噻嗪副作用：代谢影响

　　禁用

　　痛风

　　保钾利尿剂

　　醛固酮拮抗剂：

　　排钠→血容量少→降血压

　　保钾→血钾高

　　安体舒通(螺内酯)

　　氨苯蝶啶

　　保钾利尿剂副作用

　　高血压患者并发糖尿病不宜应用

　　A.肼屈嗪

　　B.双氢克尿噻

　　C.硝苯地平

　　D.卡托普利

　　E.维拉帕米

　　『正确答案』B

　　『答案解析』氢氯噻嗪副作用：代谢影响，所以糖尿病不宜应用。

　　降压药物的选择中，下列情况下应首先考虑选用噻嗪类利尿剂的是

　　A.高血压合并痛风患者

　　B.高血压合并糖尿病患者

　　C.高血压合并高胆固醇血症患者

　　D.高血压合并心功能不全患者

　　E.高血压合并低血钾患者

　　『正确答案』D

　　『答案解析』ABC都是代谢有问题，噻嗪类都是不宜使用，噻嗪类利尿剂本身就会导致排钾，所以不宜使用。

　　β受体阻滞剂降压机制

　　A.降低血容量，使血管内水、钠含量减少

　　B.兴奋中枢神经系统的α2受体，使交感神经冲动减少

　　C.耗竭交感神经末梢中去甲肾上腺素贮存

　　D.降低交感神经张力

　　E.直接扩张小动脉平滑肌

　　『正确答案』D

　　『答案解析』

　　β受体阻滞剂

　　·机制：

　　·β受体阻滞后可使心排出量降低、抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少，从而使血压降低。

　　受体阻滞剂适应证

　　高血压伴有以下疾病首选

　　男性，40岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP150/95mmHg，心率90/分，降压治疗宜首选

　　A.α受体阻滞剂

　　B.β受体阻滞剂

　　C.利尿剂

　　D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂

　　E.神经节阻断剂

　　『正确答案』B

　　『答案解析』

　　受体阻滞剂适应证

　　高血压伴有以下疾病首选

　　注意事项：

　　·a.心动过缓。病态窦房结综合征、房室传导阻滞;

　　·b.虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意;

　　·c.急性心力衰竭;

　　·d.支气管哮喘;

　　·e.外周血管病禁用。

　　β受体阻滞剂使用需注意的情况

　　·阿替洛尔(氨酰心安)50～100mgqd

　　美托洛尔(美多心安倍他乐克)25～50mgqd-bid

　　比索洛尔卡维地洛

　　外周血管病

　　糖

　　虽然糖尿病不是使用β受体阻断药的禁忌证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意。

　　小结：影响代谢的降压药

　　噻嗪类利尿剂

　　β受体阻滞剂

　　男性，65岁，测血压经常为180/120mmHg，同时发现血糖为8.7mmol/L，血胆固醇7.2mmol/L。以下何种药物不宜使用

　　A.阿替洛尔

　　B.卡托普利

　　C.哌唑嗪

　　D.甲基多巴

　　E.尼群地平

　　『正确答案』A

　　『答案解析』血糖和血脂升高，不能使用噻嗪类和β受体阻滞剂，所以选择A。

　　高血压合并支气管哮喘不宜用

　　A.硝普钠

　　B.巯甲丙脯酸(卡托普利)

　　C.美托洛尔

　　D.利尿剂

　　E.胍乙啶

　　『正确答案』C

　　『答案解析』β受体阻滞剂有使支气管平滑肌收缩的作用，可引起支气管痉挛，引发或加重哮喘，重者会危及生命，所以不能用于有哮喘、慢性阻塞性肺疾病的病人。

　　男性，60岁。患高血压心脏病，心功能不全(Ⅱ级)，心电图显示二度房室传导阻滞，两肺底湿啰音。此时不宜选

　　A.β受体阻滞剂

　　B.硝苯地平

　　C.哌唑嗪

　　D.噻嗪类利尿剂

　　E.卡托普利

　　『正确答案』A

　　『答案解析』患者有心衰和心率慢，不适合β受体阻滞剂，会让心率更加慢，心衰加重。

　　钙通道阻滞剂(CCB)

　　·机制：降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管收缩反应性。

　　效果强

　　·降压特点：

　　·A.起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。

　　·B.除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗禁忌证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。

　　·C.老年患者有较好的降压疗效;高钠摄入不影响降压疗效;非甾体抗炎药不干扰降压作用;在嗜酒的患者也有显著降压作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。

　　强效+安全

　　D.主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，使用短效制剂引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿、便秘等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。

　　钙内流　血管平滑肌松驰→扩血管→解除血管痉挛

　　适应证：

　　合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选

　　A.β受体阻滞剂

　　B.利尿剂

　　C.血管紧张素转换酶抑制剂

　　D.钙通道阻滞剂

　　E.α受体阻滞剂

　　『正确答案』D

　　『答案解析』钙通道阻滞剂适应症

　　血浆肾素活性高者可选用

　　A.硝普钠

　　B.卡托普利

　　C.美托洛尔

　　D.利尿剂

　　E.胍乙啶

　　『正确答案』B

　　『答案解析』ACEI抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素Ⅰ转换成血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)。

　　血管紧张素转化酶抑制剂

　　①机制：降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。

　　血管紧张素转换酶抑制剂：ACEI

　　血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：ARB

　　抑制血管张素Ⅰ转为血管紧张素Ⅱ，而扩张动脉

　　A.硝普钠

　　B.酚妥拉明

　　C.异丙基肾上腺素

　　D.多巴胺

　　E.卡托普利

　　『正确答案』E

　　『答案解析』机制：降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。

　　②优点及适应证：

　　改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用;

　　特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、心肌肥厚、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。

　　啊!盛唐!!最终衰亡

　　男性，72岁，高血压病3年，血压(165/95mmHg)，伴Ⅱ型糖尿病，须口服降糖药。首选药物是

　　A.利尿剂

　　B.β受体阻滞剂

　　C.ACEI

　　D.心痛定

　　E.利血平

　　『正确答案』C

　　『答案解析』肾脏、糖尿病、心衰、心肌梗死，都是ACEI的适应症。

　　高血压合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者(非血管性)，治疗上应首选下列药物中的

　　A.利尿剂

　　B.β受体阻滞剂

　　C.血管紧张素转换酶抑制剂

　　D.钙通道阻滞剂

　　E.α受体阻滞剂

　　『正确答案』C

　　『答案解析』患者有肾脏功能、糖尿病，首先是有ACEI类药物。

　　男性，61岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白(+)，选择最佳降压药物为

　　A.利尿剂

　　B.钙拮抗剂

　　C.ACEI

　　D.α受体阻滞剂

　　E.β受体阻滞剂

　　『正确答案』C

　　『答案解析』患者有高血压，糖尿病、肾脏疾病，首先还是ACEI药物。

　　③不良反应

　　高钾+肌酐+干咳

　　妊娠+血管

　　主要是刺激性干咳;

　　血管性水肿;

　　高钾血症;

　　妊娠妇女;

　　双侧肾动脉狭窄患者禁用;

　　血肌酐超过265μmol/L(3mg/dl);

　　使用时需谨慎。

　　3mg/dl

　　高钾+肌酐+干咳

　　妊娠+血管

　　高干娠管

　　ACEI、ARB在肾功损害严重，血肌酐超过多少时禁用：

　　A.2mg/dl

　　B.3mg/dl

　　C.4mg/dl

　　D.5mg/dl

　　E.6mg/dl

　　『正确答案』B

　　『答案解析』不良反应

　　高钾+肌酐+干咳

　　妊娠+血管

　　主要是刺激性干咳;

　　血管性水肿;

　　高钾血症;

　　妊娠妇女;

　　双侧肾动脉狭窄患者禁用;

　　血肌酐超过265μmol/L(3mg/dl);

　　使用时需谨慎。

　　患者男，40岁。高血压，血压200/120mmHg。双下肢水肿、尿少伴心悸，X线示左心室扩大，血生化BUN12.3mmol/L，Cr240μmol/L，尿Rt：RBC(+)，Pro(+)。降压药应选

　　A.利血平

　　B.普萘洛尔

　　C.β受体阻滞剂

　　D.ACEI

　　E.氢氯噻嗪

　　『正确答案』D

　　『答案解析』患者有血压高，蛋白尿，肾功能异常，应选择ACEI。