2019年临床执业医师消化系统试题：原发性肝癌_第3页

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性肝癌常发生在肝硬化的基础上。如肝硬化患者短期内出现肝大、持续性肝区疼痛、血性腹腔积液应考虑并发原发性肝癌。

　　2、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 小结节性肝硬化：其特征是结节大小相仿，直径小于3mm，不超过1cm，纤维间隔较窄，均匀。酒精性肝硬化多见。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝内直接扩散：癌细胞通过肝窦或窦旁间隙，直接扩散到肝内其他部位，转移癌灶呈卫星状分布，也可远离原发癌，此种方式转移最早，也最常见。此外，可侵犯门静脉并形成瘤栓，如瘤栓脱落在肝内，则引起多发性转移灶;门静脉主干瘤体阻塞，可引起门静脉高压和顽固性腹水。

　　4、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝癌由于肿瘤本身血管丰富，再加上癌肿压迫大血管故可在肝区出现血管杂音，肝区摩擦音提示肿瘤侵及肝包膜。肝外转移时则有转移部位相应的体征。因此这个血管杂音不是因为门脉外癌栓产生的，这就是它的错误点。所以此题选C。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 教材：在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中最主要的病因。紧接着在描述肝硬化的时候并没有这样的描述。因此，本题最佳选项为B。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 大体分型

　　(一)巨块型，较多见，呈单独巨块或由多数结节融合而成的巨块，多呈圆形，直径在10厘米以上。质硬，呈膨胀性生长，癌块周围的肝组织常被挤压，形成假包膜，此型易液化、坏死及出血，故常出现肝破裂，腹腔内出血等并发症。

　　(二)结节型，最多见，有大小和数目不等的癌结节，结节多在肝右叶，与周围肝组织的分界不如巨块型清楚，常伴有肝硬化。当癌结节的直径或两个癌结节直径之和≤5厘米时称小肝癌。其特点为癌块体积小，边界清楚，呈膨胀性生长，有包膜，切面呈分叶状结构。生长相对缓慢。

　　(三)弥漫型，最少见，有米粒至黄豆大的癌结节散布全肝，肝脏肿大不显著，甚至反可缩小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。故选D。

　　7、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 原发性肝癌发生肺转移的原因：

　　一、肝癌多为血行播散，首先向周围的门静脉侵犯，出现肝内转移，并随门静脉向腔静脉转移而进入肺循环，形成肺部转移。

　　(1)肺脏接受支气管A、肺A的双重供血。肝癌肺转移的X线分析肝癌肺转移的血行转移为最多，而血行转移又以多发癌灶为最多。

　　(2)肺循环是低位系统，血液缓慢，癌细胞易于停滞;

　　(3)肺为“大循环的第一过滤器”，是全身血液的必经之路;

　　(4)肺血的凝固-纤溶活性较高，有利于肺癌细胞的停滞。

　　二、肺在解剖上是富含血管的过滤槽，是初级过滤部位。

　　从原发灶的静脉回流系统释放出进入血循环的癌细胞，首先到达这里的毛细血管床。播散的肿瘤细胞在此受到机械性滞留。与这种模式一样，随后肺内肿瘤的生长也按这种引流方式进行。以肺的解剖和组织特点决定了肺部易发生肝癌转移的倾向。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 D原发性肝癌淋巴转移局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。

　　原发性肝癌：

　　(一)肝内转移肝癌最早在肝内转移，很容易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如门静脉干支有瘤栓阻塞，可引起或加重原有门静脉高压。

　　(二)肝外转移①血行转移，以肺转移率最高，因肝静脉中瘤栓延至下腔静脉，经右心达肺动脉，在肺内形成转移灶。血行转移尚可引起胸、肾上腺、肾及骨等部位的转移。②淋巴转移，局部转移至肝门淋巴结最为常见，也可转移致胰、脾、主动脉旁及锁骨上淋巴结。③种植转移，少见，偶可种植在腹膜、横膈、胸腔等处。引起血性腹水、胸水。女性可在卵巢形成较大的癌块。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝癌破裂出血，可行肝动脉结扎或动脉栓塞术，也可做射频或冷冻治疗，情况差者仅作填塞止血。条件允许，可行急诊肝叶切除术。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝癌的治疗目前仍首选手术切除，早期肝癌诊断确立，更宜积极采取手术切除之疗法。

　　11、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 治疗早期原发性肝癌非手术治疗疗效最好的为选项B。教材中的描述，动脉栓塞化疗是非手术治疗的首选方法，尤其是以右叶为主或多发病灶或手术后复发而不能手术切除者。D项适用于肿瘤≤5cm，病灶一般未超过3cm者。因肿瘤位于肝门部大血管附近、或全身状况差、或切除后复发而不能耐受手术者都可以选择该疗法。题中没有明确肿瘤的大小，而且选最好的，考虑应该选首选方法，所以考虑选B项合适。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝脏B超不能较早发现肝脏微小病变，所以，本题不选A;甲胎蛋白的阳性可早于肝癌出现临床症状8～11个月，所以，确认原发性肝癌最早的指标是AFP。

　　13、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 A.甲胎蛋白是检测肝癌的肿瘤标记。

　　B.γ-谷氨酰转移酶同工酶II(GGT2)，也可作为肝癌的肿瘤标记物，但此题选的是最理想的肿瘤标记物。

　　C.CA19-9是糖抗原的一种，增高多提示有胰腺炎、肝硬化、糖尿病、消化道肿瘤的可能。

　　D.癌抗原125(CA125)主要用于辅助诊断恶性浆液性卵巢癌、卵巢上皮癌，同时也是疗效考核、判断有无复发的良好指标。增高：见于卵巢癌、乳腺癌、胰腺癌、胃癌等;非恶性肿瘤如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿等也增高;另外，良性和恶性胸水、腹水中可见癌抗原125增高，妊娠前3个月内也有癌抗原125增高的可能。

　　E.CEA：大肠癌组织可产生一种糖蛋白，作为抗原引起患者的免疫反应。此种抗原称为癌胚抗原(carcino-embryonicantigenCEA)，可广泛存在于内胚叶起源的消化系统癌，也存在于正常胚胎的消化管组织中，在正常人血清中也可有微量存在。癌胚抗原是一个广谱性肿瘤标志物，它能向人们反映出多种肿瘤的存在，对大肠癌、乳腺癌和肺癌的疗效判断、病情发展、监测和预后估计是一个较好的肿瘤标志物，但其特异性不强，灵敏度不高，对肿瘤早期诊断作用不明显。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 甲胎蛋白(AFP)主要在胎儿肝中合成，分子量6.9万，在胎儿13周AFP占血浆蛋白总量的1/3。在妊娠30周达最高峰，以后逐渐下降，出生时血浆中浓度为高峰期的1%左右，约40mg/L，在周岁时接近成人水平(低于30μmg/L)。在成人，AFP可以在大约80%的肝癌患者血清中升高，在生殖细胞肿瘤出现AFP阳性率为50%。

　　15、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 A项：还要排除妊娠、胚胎癌如睾丸癌、卵巢癌和极少数胃、胰、胆管、结肠直肠癌其AFP也可升高;

　　B项：90%以上继发性肝癌病人肿瘤标记物AFP<25μg/L，但少数来自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝转移则可测得低或高浓度AFP;

　　C项：AFP增高并不能说明就是肝癌，不具特异性。如肝硬化就可有肝功能异常伴AFP增高。所以不选C;

　　D项：来自胃、食管、胰腺及卵巢等的肝转移则可测得低或高浓度AFP;

　　一般地说AFP升高，如伴随有明显的转氨酶升高，揭示为肝炎活动。但有时候我们还须继续对AFP进行动态观察，看是否持续的长期升高，同时应进行B超或和CT等检查。在排除活动性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情况下，若AFP定量>500(或400)μg/L持续4周，或定量>200μg/L持续8周，则可诊断原发性肝癌。AFP还可用于评定手术或其他方法的疗效，判断预后。手术彻底切除者，AFP在2个月内转阴，如遗留残余或局部复发或转移，AFP多不降至正常或降而复升。妊娠、胚胎癌如睾丸癌、卵巢癌和极少数胃、胰、胆管、结肠直肠癌AFP也可升高，但其绝对值不如肝细胞癌高。

　　16、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 亚临床肝癌是指AFP检出而无任何症状和体征的肝癌。

　　我国1977年分型与分期标准为：

　　单纯型：临床和化验无明显肝硬化表现。

　　硬化型：有明显肝硬化的临床表现和化验表现。

　　炎症型：病情发展快，伴有持续性癌性高热或SGPT持续升高1倍以上。

　　Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征。

　　Ⅱ期：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据。

　　Ⅲ期：有明确恶病质、黄疸、腹水或远处转移之一。

　　17、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 临床用于原发性肝癌定位诊断的方法一般有以下4种：

　　1、B超检查：获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现2～3cm以下的微小肝癌;

　　2、放射性核素肝脏显像：病变的大小在2cm以上才能呈现阳性结果;

　　3、CT及MRI：有利于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝实质CT难以显示。CT不易发现弥漫性肝癌;区别原发性或继发性肝癌有困难。经造影增强肝影后可显示直径在1～2cm的病灶。

　　MRI能更清楚的显示肝癌的转移性病灶，可作不同方位的层面扫描;

　　4、肝动脉造影：选择性肝动脉造影与数字减影造影。选择性肝动脉造影(DSA)比较很灵敏，能够显示直径小于1cm的小型肝癌。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 AFP和ALT动态曲线有助于鉴别肝癌和良性活动性肝病，AFP与ALT呈平行曲线，多考虑慢乙肝，若两曲线分离，多提示亚临床肝癌即看不到肝脏有实质占位的形态学的变化，但处于潜伏状态的可能性很大，要密切追踪检查，如CT加强扫描。如二者分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则多考虑肝癌。所以，本题应该选E，B选项不完整。

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 本题选B.进行性肝大质硬。

　　所谓特异性是指肝癌特征性的，其它疾病不具备的。可以使用排除法，A.肝区疼痛可见于肝炎;C.恶病质见于多种消耗性疾病的晚期;D.梗阻性黄疸见于结石、肿瘤等引起的胆道梗阻;E.肺部转移病灶可见于胃肠道恶性肿瘤等。均不是肝癌所特有，因此排除。而进行性肝大质硬为肝癌特征性表现，因此为最佳答案。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者肝硬化7年，肝癌不能除外，患者突然出现剧烈腹痛，查体肝大，但移动浊音阴性，应考虑肝癌包膜下破裂可能。自发性细菌性腹膜炎需在腹水基础上发生，而门脉癌栓或血栓形成时腹痛部位不确定，肝脏常无触痛。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者有乙肝病史，近来右上腹疼痛，查体右上腹饱满，有叩击痛，且检查超声也证实肝脏有占位，因此首先考虑原发性肝癌。

　　3、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 3.5cm为小肝癌的范畴，适用于根治性肝癌切除术。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 癌胚抗原(CEA)测定主要用于结肠直肠癌、胃癌、胰癌、肝细胞癌、肺癌、乳癌以及甲状腺髓质癌的临床监测，亦见于绒毛膜癌、骨癌、前列腺癌和卵巢癌，但无早期诊断价值。

　　此外，CEA轻度增加也见于某些良性消化道疾病如肠梗阻、胆道梗阻、胰腺炎、肝硬化、结肠息肉、溃疡性结肠炎以及吸烟者和老年人。这些消化道良性疾病患者中25%的人血清CEA可暂时性升高。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 具有慢性肝炎，肝硬化病史，出现持续性肝区痛，肝大，应警惕原发性肝癌，应作AFP、B超、CT检查有助于肝癌诊断。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者有乙肝病史，出现肝肿大、肝区疼痛，质地中等，黄疸(肝功损害表现)，B超示肝内大小不等的结节样回声，原发性肝癌可能性最大。此患者：B超：肝内大小不等的结节样回声。边缘不整齐，甲胎蛋白为100μg/L，增高明显，正常值小于20μg/L。最大可能应考虑肝癌的可能性。

　　7、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 A.扩大肝右叶切除术：对于晚期癌症，手术晚矣。

　　B.肝动脉结扎术：单纯的肝动脉结扎术效果不好，相对而言，选择性化疗效果相对好些。

　　C.全身化疗：肝癌化学药物治疗原则上不作为全身化疗。

　　D.肝动脉内抗癌药持续注入法：经肝动脉内抗癌药物持续注入法是治疗：巨块型肝癌及栓塞的主要治疗方法。

　　E.放射疗法：对未经手术而孤寂不能切除者，也可行放疗介入治疗。

　　综合分析，还是D更合适。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者为肝硬化的患者，自发性腹膜炎是他常见并发症，而且题干中患者发热，提示有感染，支持A、B2个选项，腹水性质为渗出液，自发性腹膜炎白细胞数一般大于500×106/L，以中性粒细胞(多形核细胞)为主，而结核以淋巴细胞为主。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血清AFP对肝细胞癌有特异诊断价值，尤其是动态变化测定，如AFP连续升高(>400μg/L)，同时ALT正常，并且排除上述其他疾病，可以诊断肝癌，其阳性率较高。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 ERCP适应证：

　　1.原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。

　　2.疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。

　　3.疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。

　　4.胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肝于右肋下可触及3.0㎝，提示肝癌可能，而题干问的是在可能实施的情况下，治疗最有效的方法，对于肝癌能手术的，可以减轻原发病变，减轻瘤负荷，效果最好。

　　肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)为原发性肝癌非手术治疗的首选方案，疗效好，可提高患者的3年生存率。但是并没有清除癌灶所以不最为首选治疗手段故不选C

　　D答案不是最有效的方法，用于手术后的辅助治疗或不能做手术患者的治疗。

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