四、诊断与鉴别诊断
(一)诊断：对可疑病例应及时作脑脊液检查(脑膜炎最有效的检查方式，血液病的最有效检查手段为骨髓检查)，以明确诊断。脑脊液检查发现化脓性细菌是诊断的金指标(此知识点常考)
【助理2003 】化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是(2003)
A急性高热、惊厥、昏迷
B剧烈头痛、呕吐、抽搐
C脑膜刺激征阳性
D脑脊液细胞数升高
E脑脊液中检出化脓性细菌
答案：E
化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是(2002)
A急性高热、惊厥、昏迷
B剧烈头痛、呕吐、抽搐
C脑膜刺激征阳性
D脑脊液细胞数明显升高
E脑脊液中检出化脓性细菌
152答案：E
【执业2005】.小婴儿化脓性脑膜炎怀疑合并硬膜下积液，首选的简便诊断方法是(2005)
A.颅脑B超检查
B.颅脑MRI检查
C.颅透光检查
D.试验性硬膜下穿刺
E.腰穿脑脊液检查
答案：D(2005)
解析：化脓性脑膜炎怀疑合并硬膜下积液的最后确诊是硬膜下穿刺放出积液，同时也可达到治疗目的。积液应送常规和细菌学检查。
【执业2006】.男，6岁。发热2周，轻咳，精神差，一直抗生素静脉治疗，仍发热。近2日诉头痛，时有呕吐，突起抽搐，经用止痉剂、脱水剂好转后仍有间断抽搐，为明确诊断，首要的检查是 D
A.血培养
B.血PTH测定
C.血钙测定
D.脑脊液检查
E.脑电图
答案：D
(二)鉴别诊断
三种脑膜炎的脑脊液鉴别表(红色部分为条件反射点)
|
|
化脑 |
结脑 |
病脑 |
|
外观 |
混浊甚至呈脓样 |
毛玻璃样 |
多清亮或微混 |
|
细胞计数 |
白细胞数显著增多达l000×106／L，分类以中性粒细胞为主 |
细胞数多<500 X 106／L，以淋巴细胞为主 |
细胞数0～数百个，早期中性为主，后期淋巴细胞为主 |
|
糖、氯化物 |
糖含量显著降低，常<1．1mmol／L，甚至为零 |
糖和氯化物同时降低 |
糖、氯化物含量多正常 |
|
蛋白质 |
蛋白质含量增多，常>1000mg／L |
蛋白增高达l～3g／L |
蛋白质含量多正常，也可升高 |
|
细菌学检查 |
化脓性细菌 |
结核杆菌 |
阴性 |
【执业2006】.病毒性脑炎脑脊液的特点是
A.白细胞数(50～200)×l06/L，糖量减少，氯化物下降，蛋白量增多
B.白细胞数<10×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量降低
C.白细胞数<10×l06/L，糖量正常，氯化物降低，蛋白量增多
D. 白细胞数(50～200)×l06/L，糖量正常，氯化物正常，蛋白量增多
E. 白细胞数>1000×l06/L，糖量减少，氯化物稍降低，蛋白量降低
答案：D
五、治疗(略)
癫痫和癫痫综合征(略)
癫痫很少考到，一般表现也都很典型，临床诊断不难，大家注意：只要题干中的描述怀疑癫痫，同时又有脑电图异常，即可诊断癫痫。
(一)局灶性(部分性、局限性)发作(表16—3)
发作期中脑电图(EEG)可见某一脑区的局灶性痫性放电。
1.单纯局灶性发作 发作中无意识丧失，也无发作后不适现象。持续时间平均10～20秒。其中以局灶性运动性发作最常见，表现为面、颈、或四肢某部分的强直或阵挛性抽动，特别易见头、眼持续性同向偏斜的旋转性发作(versiveseizures)。年长儿可能会诉说发作初期有头痛、胸部不适等先兆。有的患儿于局限性运动发作后出现抽搐后肢体短暂麻痹，持续数分钟至数小时后消失，称为Todd麻痹。局灶性感觉发作(躯体或特殊感觉异常)、植物神经性发作和局灶性精神症状发作在小儿 时期少见，部分与其年幼无法表达有关。
2.复杂局灶性发作 见于颞叶和部分额叶癫痫发作。可从单纯局灶性发作发展而来，或一开始即有意识部分丧失伴精神行为异常。50%～75%的儿科病例表现为意识混浊情况下自动症(automatism)，如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行为或自言自语等。少数患者表现为发作性 视物过大或过小、听觉异常、冲动行为等。
3.局灶性发作演变为全部性发作 由单纯局灶性或复杂局灶性发作扩展为全部性发作。
(二)全部性发作
指发作中两侧半球同步放电，均伴有程度不等的意识丧失。
1.强直—阵挛发作 又称大发作(grandreal)。是临床最常见的发作类型。包括原发性， 以及从局灶性扩展而来的继发性全部性强直—阵挛发作。发作主要分为两期：一开始为全身骨骼肌伸肌或屈肌强直性收缩伴意识丧失、呼吸暂停与紫绀，即强直期。紧接着全身反复、短促 的猛烈屈曲性抽动，即阵挛期。常有头痛、嗜睡、疲乏等发作后现象。发作中EEG呈全脑棘 波或棘慢复合波发放，继发性者从局灶放电扩散到全脑。部分年长儿能回忆发作前先有眼前闪光、胸中一股气向上冲等先兆，直接提示继发性癫痫的可能性。
2.失神发作 发作时突然停止正在进行的活动，意识丧失但不摔倒，手中物品不落地，两眼凝视前方，持续数秒钟后意识恢复，对刚才的发作不能回忆，过度换气往往可以诱发其发作。EEG有典型的全脑同步3Hz棘慢复合波(见图16—2)。
【执业2002】59岁男孩。午餐时突发神志丧失，手中持碗失落，碗打碎后即醒，脑电图示3周/秒棘慢波规律性和对称性发放。最可能的诊断是
A复杂部分发作
B部分性发作
C杰克逊(Jackson)癲痫
D失神发作
E不能分类的癲痫发作
答案：D
解析：失神发作的典型特点是：发作时突然停止正在进行的活动，意识丧失但不摔倒，手中物品不落地，两眼凝视前方，持续数秒钟后意识恢复，对刚才的发作不能回忆，过度换气往往可以诱发其发作。EEG有典型的全脑同步3Hz棘慢复合波。故选D。
3.非典型失神发作 与典型失神发作表现类似，但开始及恢复速度均较典型失神发作慢， EEG为1.5—2.5Hz的全脑慢—棘慢复合波。多见于伴有广泛性脑损害的患儿。
4.肌阵挛发作 为突发的全身或部分骨骼肌触电样短暂(<0.35秒)收缩，常表现为突然点头、前倾或后仰，而两臂快速抬起。重者致跌倒，轻者感到患儿“抖”了一下。发作中通 常伴有全脑棘—慢或多棘慢波爆发。大多见于有广泛性脑损伤的患儿。
5.阵挛性发作 仅有肢体、躯干或面部肌肉节律性抽动而无强直发作成分。
6.强直性发作 突发的全身肌肉强直收缩伴意识丧失，使患儿固定于某种姿势，但持续时间较肌阵挛长，约5—60秒。常见到角弓反张、伸颈、头仰起、头躯体旋转或强制性张嘴、 睁眼等姿势。通常有跌倒和发作后症状。发作间期EEG背景活动异常，伴多灶性棘—慢或多棘慢波爆发。
7.失张力发作 全身或躯体某部分的肌肉张力突然短暂性丧失伴意识障碍。前者致患儿突然跌倒、头着地甚至头部碰伤。部分性失张力发作者表现为点头样或肢体突然下垂动作。 EEG见节律性或不规则、多灶性棘慢复合波。
8.痉挛 这种发作最常见于婴儿痉挛，表现为同时出现点头、伸臂(或屈肘)、弯腰、踢 腿(或屈腿)或过伸样等动作，其肌肉收缩的整个过程大约1～3秒，肌收缩速度比肌阵挛发 作慢，持续时间较长，但比强直性发作短。
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