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2019年护士资格证辅导资料:上消化道大出血病人的护理

来源:考试网  [ 2018年07月25日 ]  【

  十七、上消化道大出血病人的护理

  配套练习:2019年护士资格证考试第三章练习:上消化道大出血病人的护理

  1.病因与发病机制 上消化道大出血是指Treitz韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血,以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%,主要临床表现为呕血和黑粪,上消化道出血的病因很多,其分类归纳为:

  (1)上胃肠道疾病:①食道疾病和损伤。②胃、十二指肠疾病,临床上最常见的病因是消化性溃疡。③空肠疾病。

  (2)肝门静脉高压:可引起食管-胃底静脉曲张破裂出血。

  (3)上消化道邻近器官或组织的疾病:①胆道出血。②胰腺疾病。

  (4)全身性疾病:①血液病。②尿毒症。③血管性疾病。④结缔组织病。⑤应激性溃疡。

  2.临床表现

  (1)呕血与黑粪:呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑粪,在幽门以下者仅表现为黑粪。但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑粪,而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃,引起呕血。呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快,血液在胃内停留时间短,未经胃酸充分混合即呕出;如呕血呈棕褐色咖啡渣样,则表明血液在胃内停留时间长,经胃酸作用形成正铁血红素所致;黑粪呈柏油样,黏稠而发亮,是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致。黑粪出现提示每日出血量>60ml。,

  (2)失血性周围循环衰竭:上消化道大量出血时,病人可出现头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等一系列组织缺血的表现。

  (3)发热:大量出血后,多数病人在24小时内出现发热,一般不超过38.5℃,可持续3~5天。

  (4)氮质血症:可分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症。血中尿素氮浓度增高,称为肠氮质血症。血尿素氮多在出血后数小时上升,24~48小时达高峰,一般不超过14.3mmol/L,3~4天恢复正常。

  (5)血象:出血3~4小时后可有贫血。出血24小时内网织红细胞可增高,出血停止后逐渐降至正常。白细胞计数在出血后2~5小时后升高,止血后2~3天恢复正常。

  3.辅助检查

  (1)实验室检查:消化道出血时,出血量在5ml即可大便隐血试验阳性。

  (2)内镜检查:是上消化道出血病因诊断的首选检查措施。一般在上消化道出血后24~48小时进行急诊内镜检查,不但可以明确病因,还可做紧急止血治疗。

  (3)X线钡剂造影检查:用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者,应在出血已经停止及病情基本稳定后数天内进行,对经胃镜检查出血原因不明或疑病变在十二指肠降段以下小肠段,有特殊的诊断价值。

  (4)选择性动脉造影:适用于内镜检查无阳性发现或不适宜做内镜检查者。

  (5)吞线试验:不能耐受X线、内镜、动脉造影检查的病人。

  4.治疗要点

  (l)补充血容量:保持血红蛋白在90~100g/L为佳。肝硬化病人需输新鲜血,因库存血含氨多易诱发肝性脑病。

  (2)止血措施

  ①非曲张静脉上消化道大量出血

  a.药物止血:对消化性溃疡和急性胃黏膜损害引起的出血;常用H2受体拮抗药或质子泵抑制药。

  b.内镜直视下止血:内镜止血适用于有活动出血或暴露血管的溃疡,使用肾上腺素或硬化剂。

  ②食管-胃底静脉曲张破裂出血

  a.药物止血:血管加压素(即垂体后叶素)为常用药物。生长抑素止血效果肯定。

  b.气囊压迫止血:经鼻腔插入三腔双囊管,进入胃内后抽出胃内积血,然后注气,以达到压迫胃底曲张静脉。再充气食管下段的气囊,以压迫食管曲张静脉。持续压迫最长时间不超过24小时。本治疗方法虽止血效果肯定,但病人痛苦、并发症多、早期再出血率高,不推荐为首选措施,宜作为控制出血的暂时措施,以便为其他治疗争取时间。

  c.内镜直视下止血:注射硬化剂至曲张的食管静脉。

  5.护理问题    ①有体液不足的危险,与上消化道出血有关。②活动无耐力,与失血性周围循环衰竭有关。③恐惧,与出血威胁生命有关。④有受伤的危险:创伤、窒息、误吸,与呕吐血流反流入气管有关。⑤潜在并发症:休克。

  6.护理措施

  (1)上消化道大量出血的基本护理措施

  ①体位与保持呼吸道通畅:大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高,以保证脑部供血;呕吐时头偏向一侧,防止窒息或误吸;给予吸氧。

  ②饮食护理:急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食,消化性溃疡出血停止24小时后再给予温流质饮食;食管-胃底静脉破裂出血一般于出血停止后48~72小时后再试给半量冷流质饮食。少量出血无呕吐者,可进温凉、清淡流食(如温豆浆),出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食,少量多餐。

  ③病情监测:评估上消化道出血病人病情的严重性,最为关键的是出血的速度。对大量呕血的病人每5~20分钟测量血压、脉搏1次,观察呕血、便血的量和颜色,记录尿量(如尿量>30ml/小时提示上消化道出血已停止),注意病人的主观感觉、意识状态、肢体温度和湿度、皮肤和甲床色泽和颈静脉充盈情况。

  a.出血量的估计:大便隐血试验阳性提示每天出血量>5ml;出现黑粪表明出血量在60ml以上;胃内积血达250~300ml时可引起呕血;1次出血量查400ml以下时,可不出现全身症状;出血量超过400~500ml,可出现头晕、心悸、乏力等症状。出血量超过1000ml临床即出现周围循环衰竭的表现。

  b.继续或再次出血的判断:观察中有下列迹象,提示有活动性出血或再出血,反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色;黑粪次数增多且粪质稀薄,色泽转为暗红色,伴肠鸣音亢进;红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降,网织红细胞计数不断增高;在补液足够,尿量正常的情况下,血尿素氮持续或再次增高;周围循环衰竭的表现未改善;肝门静脉高压出现脾大的病人,在出血后脾常暂时缩小,如不见脾恢复提示出血未止。病人血压、脉搏稳定在正常水平,大便转黄色,血尿素氮恢复正常,提示出血停止。

  (2)食管-胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理

  ①饮食护理:活动性出血时应禁食。止血后l~2天渐进高热量、高维生素流质,限制钠和蛋白质摄入,避免坚硬、粗糙、刺激性食物,且应细嚼慢咽,防止损伤曲张静脉而再次出血。

  ②食管-胃底静脉曲张破裂出血的抢救:a.立即准备抢救物品,如三腔二囊管、止血药等;b.病人平卧,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防止窒息;c.快速建立静脉通路,备新鲜血,补充血容量;d.密切观察血压、脉搏、呼吸、呕吐物及粪便的性质、量和颜色,观察并预防肝性脑病;e.对清醒病人,做好心理护理,吸氧;f.做好三腔二囊管的护理,抽去胃内积血后,用冰生理盐水洗胃或灌注,也可在上腹部放置冰袋。

  ③三腔二囊管的应用与护理:插管至65cm时抽取胃液,检查管端确在胃内,并抽出胃内积血,先向胃囊内注气150~200ml至囊内压50mmHg并封闭关口。如未能止血,继续向食管囊注气约100ml至囊内压40mmHg。并发症包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息,故病人应在监护室,侧卧或头侧转,便于吐出唾液,吸尽病人咽喉部分泌物,以防发生吸入性肺炎;要严密观察防止气囊上滑堵塞咽喉引起窒息。气囊充气加压24小时应放松牵引,放气15~30分钟,如出血未止,再注气加压,以免食管-胃底黏膜受压时间过长而发生糜烂、坏死。观察出血是否停止,气囊压迫时间一般以24小时为限,以便赢得时间,做其他治疗。出血停止后,放气并保留管道继续观察24小时。未再出血可考虑拔管,拔管前口服液状石蜡20~30ml,滑润管外壁便于拔管。三腔二囊管压迫止血时,对病人的护理评估内容主要包括:精神状态、静脉输液情况、气囊牵引效果、是否继续出血。

  7.健康教育

  (1)饮食指导:进易消化的软食,避免进食粗糙、辛辣、生、冷、硬、凉拌饮食,禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮品,以免诱发上消化道大出血的发生,这是最重要的健康教育内容。

  (2)根据医嘱合理用药,避免应用非甾体消炎药、激素、阿司匹林等易引起消化道出血的药物。

  (3)养成良好的生活习惯,保证充足的睡眠,按时起居,三餐规律,戒烟戒酒、保持乐观健康的心理,适当加强体育锻炼。

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责编:liumin2017

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