中西医结合执业医师外科学考点讲义：腹部损伤

　　腹部损伤

　　脾损伤

　　在腹部闭合性损伤中，脾破裂居于首位。左上腹及左季肋区有外伤病史。

　　临床表现

　　表现为急性失血性休克和血性腹膜炎的症状。中央型和包膜下脾破裂临床表现不明显，早期诊断不易。如果血肿继续增大，可发生“延迟性脾破裂”。

　　西医治疗

　　一般均需积极手术治疗。脾裂伤、创面较整齐者可行脾脏修补术。不可修补的损伤，可行脾切除术。对于5岁以下儿童不宜行全脾切除术，应保留副脾或脾组织自体移植。

　　【习题】

　　左季肋部和左上腹部被汽车撞伤，伤员面色苍白、脉细速、脉搏140次/分，血压80/60mmHg，左季肋部皮肤擦伤、明显肿胀、压痛，全腹轻度压痛、反跳痛、肌紧张，首先应考虑为(　)

　　A.肝破裂　　 B.脾破裂

　　C.胃破裂　　 D.肠破裂

　　E.严重腹壁软组织伤

　　『正确答案』B

　　肝破裂

　　临床表现

　　主要表现为腹腔内出血和腹膜刺激征，常引起出血性休克，右肩部放射性疼痛。出现移动性浊音;指检在直肠膀胱陷凹内有饱满隆起的感觉。胆囊及胆总管损伤者可出现陶土样便、黄疸、胆红素尿、皮肤发痒。胆管创伤后胆汁外溢，可造成胆瘘及胆汁性腹膜炎。

　　西医治疗

　　迅速建立2条以上静脉输液通道，快速静脉输注平衡液，积极配血，尽快输入全血，以纠正休克。应注意防止肺水肿、输血反应、低血浆蛋白血症及凝血机制障碍的发生，并做好急诊手术的各项准备。

　　原则上均应手术治疗，确切止血、防止胆瘘、彻底清创、清除失活的肝组织、充分引流和处理其他合并伤。

　　中医辨证论治

　　气滞血瘀证

　　证候：跌打损伤，血积胁下，右胁肋部肿痛剧烈，压痛明显;脉弦。

　　治法：疏肝理气，活血逐瘀。

　　方药：复元活血汤加减。

　　血脱证

　　证候：伤后出血过多，突然出现面色爪甲苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，口渴，气急烦躁，或倦卧气微，二便失禁;舌淡，唇干或青紫，脉芤或细数。

　　治法：益气生血，回阳固脱。

　　方药：当归补血汤合参附汤。

　　气血两虚证

　　证候：损伤后期，面色苍白，头晕目眩，视物不清，短气无力，纳少;舌淡，脉细无力。

　　治法：补气养血。

　　方药：四物汤加减。

　　肝郁气滞证

　　证候：损伤后期，胁肋隐痛不适，咳吐、大便等屏气时疼痛加剧;胸闷，喜太息，情志抑郁易怒，纳少;舌苔薄白，脉弦。

　　治法：疏肝解郁，理气止痛。

　　方药：柴胡疏肝散加减。

　　胰腺损伤

　　临床表现

　　轻症临床症状常不典型。较重的胰腺损伤表现为上腹部剧烈疼痛及弥漫性腹膜炎征象;刺激膈肌而出现肩背部疼痛，伴恶心、呕吐、腹胀;可因疼痛与大量体液丢失而出现休克。脐周皮肤可呈青紫色。

　　西医治疗

　　1.治疗原则 减少一切可能的胰腺刺激，抑制胰酶分泌，防治胰酶对机体的损伤，抗感染，防治多器官功能不全综合征。

　　2.治疗措施 控制饮食和胃肠减压;支持治疗;抗感染;抗休克;抗胰酶疗法;对症治疗。

　　3.手术治疗 彻底清创，完全止血，制止胰液外漏及处理合并伤。如发生胰瘘，除加强引流外，应禁食并给予全肠外营养支持。应用生长抑素可明显减少胰液分泌量，有利于胰瘘的愈合。

　　中医辨证论治

　　气郁血瘀证

　　证候：上腹部疼痛，向腰背部放射，腹胀，恶心呕吐，上腹部压痛较剧;舌质红，苔黄，脉弦紧。

　　治法：行气止痛，活血祛瘀。

　　方药：越鞠丸合复元活血汤加减。

　　热毒内蕴证

　　证候：持续性腹部剧痛，腹胀拒按，局部或全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失;伴发热，恶心呕吐，大便秘结，小便短赤;舌质红，苔黄腻或黄糙，脉洪数。

　　治法：清热解毒，顺气通腑。

　　方药：黄连解毒汤合大承气汤加减。

　　气血瘀结证

　　证候：伤后数周或数年上腹部出现包块，隐痛不适，或出现肩背部放射痛，俯仰转侧则疼痛加重;纳呆便秘，低热;舌偏红，苔黄干，脉细数或弦涩。

　　治法：行气活血，化瘀散结。

　　方药：膈下逐瘀汤加味。

　　热厥证

　　证候：腹部膨胀，全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张明显;精神委靡或烦躁不安，神昏谵语，口干唇燥，手足不温，甚则四肢厥冷，呼吸浅促，或斑疹衄血，呕血便血，少尿或无尿;舌质红绛，苔黄干而厚，脉沉细而数或微细欲绝。

　　治法：清营泄热，解毒养阴。

　　方药：清营汤加减。

　　十二指肠及小肠损伤

　　临床表现

　　主要表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失、移动性浊音、肝浊音界缩小或消失等腹膜刺激症状与体征。如损害严重或出血过多，可出现休克。

　　西医治疗

　　(1)术前注射破伤风抗毒素。

　　(2)输血补液，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

　　(3)禁食，持续胃肠减压，禁食期间给予全静脉营养。

　　(4)使用广谱抗生素防治腹腔内感染。

　　(5)手术治疗(了解)：对十二指肠损伤可做单纯缝合修补加高位空肠造瘘术;如修补困难或不可靠，应考虑做改道术。小肠单纯穿孔者行修补术;小肠部分断裂或完全离断者行清创缝合术;对于不宜单纯缝合、小肠某段广泛性挫伤、血液循环不良、大范围肠系膜横向断裂、沿肠管纵轴方向较长的纵裂伤者，宜行小肠部分切除吻合术。

　　结肠与直肠损伤

　　临床表现

　　主要表现为细菌性腹膜炎。开放性损伤引起的结肠损伤一般在探查时可以确诊。闭合性结肠损伤由于肠内容物呈半流体甚至呈固体形态，流动性小，化学刺激性也小，因而症状体征发展缓慢，为早期诊断带来一定困难。

　　西医治疗

　　均应立即手术治疗，对诊断尚未明确而高度怀疑的病例亦应施行手术探查。

　　手术方法(了解)：结肠损伤宜行拉出式结肠造口术;盲肠、升结肠及横结肠的单纯性损伤，如裂口小且其他条件好，可考虑做一期修补。直肠损伤视损伤部位高低，可分别经腹剪开腹膜返折或经尾骨旁进入直肠后间隙修补，乙状结肠转流造口及直肠旁充分引流是创伤修复的必要条件。