中西医结合执业医师外科学考点讲义：胸部损伤

　　胸部损伤

　　肋骨骨折

　　临床表现

　　1.局部疼痛：在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。

　　2.体格检查：受伤的局部胸壁有时肿胀，压痛，甚至可有骨摩擦感。

　　西医治疗

　　1.闭合性单处肋骨骨折：重点是止痛、固定胸廓和防治并发症。

　　2.闭合性多根多处肋骨骨折：大块胸壁软化或两侧胸壁有多根多处肋骨骨折时，需采取紧急措施，清除呼吸道分泌物，以保证呼吸道通畅;对咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，要做气管插管或气管切开。

　　3.胸壁反常呼吸运动的局部处理：有包扎固定法、牵引固定法、内固定法。

　　4.开放性肋骨骨折：需彻底清创。如胸膜已穿破，尚需做胸膜腔引流术。多根多处肋骨骨折者于清创后用不锈钢丝做内固定术。手术后应用抗生素。

　　中医辨证论治

　　气滞血瘀证

　　证候：伤后胁肋刺痛，痛处固定，局部可见瘀斑、瘀点，呼吸及咳嗽时疼痛加重;舌质紫暗，脉象沉涩。

　　治法：活血化瘀，理气止痛。

　　方药：复元活血汤加减。痛甚加三七;兼气逆喘咳加瓜蒌皮、杏仁、枳壳;咯血者可加白及、仙鹤草、血余炭、藕节。

　　肺络损伤证

　　证候：伤后胁肋刺痛，痛处固定，伴见咳嗽、咯血或痰中带血，甚则呼吸短促，胸部胀闷;舌质紫，脉沉涩。

　　治法：宁络止血，止咳平喘。

　　方药：十灰散合止嗽散加减。若胁肋疼痛明显，可加旋覆花、郁金、桃仁以理气活血止痛;咯血较多时可加三七粉冲服。

　　筋骨不续证

　　证候：伤处肿痛减轻，骨折处尚未愈合;舌质暗红，脉弦。

　　治法：续筋接骨，理气活血。

　　方药：接骨紫金丹加减。胁肋疼痛加郁金、桃仁、柴胡;咳嗽痰多者加紫菀、款冬花。

　　肝肾不足证

　　证候：损伤后期症见胁肋隐痛，悠悠不休，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，腰膝酸软，遗精;舌红少苔，脉弦细。

　　治法：调补肝肾，强筋壮骨。

　　方药：六味地黄丸加减。心中烦热加炒栀子、酸枣仁以清热安神;头晕目眩加黄精、女贞子、菊花以益肾清肝;精关不固，腰酸遗精者加牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精。

　　气血亏虚证

　　证候：伤后症见少气乏力，失眠多梦，心悸怔忡，纳食减少;舌质淡，苔薄白，脉沉细。

　　治法：益气养血。

　　方药：八珍汤加减。心悸怔忡、失眠多梦可加柏子仁、酸枣仁、远志养血安神;兼食积停滞者加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃。

　　气胸与血胸

　　临床表现

　　根据胸部受伤史、症状、体征及X线检查和胸膜腔穿刺结果，气胸及血胸的诊断并不困难。

　　下列征象提示进行性出血(失血的一切体征)：

　　①脉搏逐渐增快，血压持续下降;

　　②经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降;

　　③血红蛋白、红细胞计数和红细胞比容等重复测定持续降低;

　　④连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大;

　　⑤闭式胸膜腔引流后，引流血量连续3小时超过200ml/h。

　　气胸 分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。

　　(1)闭合性气胸：气胸发生后不再继续漏气。

　　(2)开放性气胸：气胸发生后空气自由出入胸膜腔内。

　　(3)张力性气胸：气胸发生后，空气只进不出。(最严重之一)。

　　西医治疗

　　1.闭合性气胸：

　　小量气胸无需治疗。大量气胸需进行胸膜腔穿刺，或行胸膜腔引流术，应用抗生素。

　　2.开放性气胸：

　　急救处理是用无菌敷料封盖伤口使开放性气胸转变为闭合性气胸，然后穿刺胸膜腔，抽气减压。进一步的处理是：给氧和输血补液，纠正休克，清创、缝合胸壁伤口，并做闭式胸膜腔引流术。如疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。术后应用抗生素;鼓励病人咳嗽排痰和早期活动。

　　3.张力性气胸：

　　急救处理是立即排气，降低胸腔内压力。同时应用抗生素。肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早剖胸探查，修补裂口，或做肺段、肺叶切除术。

　　4.血胸：

　　小量血胸无需穿刺抽吸。若积血量较多，应早期进行胸膜腔穿刺。进行性血胸，首先输入足量血液，以防治低血容量性休克。须及时剖胸探查，寻找出血部位。凝固性血胸，最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。

　　西医治疗

　　闭式胸膜腔引流术的适应证：

　　气胸、血胸或脓胸需要持续排气、排血或排脓者;切开胸膜腔者。

　　闭式胸膜腔引流的穿刺部位：

　　液体一般选在腋中线和腋后线之间的第6～8肋间插管引流。

　　气体常选锁骨中线第2肋。2015

　　中医辨证论治

　　气滞证

　　证候：呼吸急促，甚则不能平卧，胸部胀闷;舌质淡红，脉弦。

　　治法：开胸顺气。

　　方药：理气止痛汤加减。

　　若瘀血症状明显，见胸胁疼痛、舌紫暗，可加桃仁、红花以活血祛瘀。

　　气脱证

　　证候：呼吸困难，呼吸音低微，紫绀，大汗淋漓，四肢厥冷;舌淡苔白，脉微弱。

　　治法：益气固脱。

　　方药：参附汤加减。

　　若兼气滞者，加枳壳、制香附以理气;兼瘀血内停加制乳香、制没药、丹参以活血祛瘀;若汗出不止可加龙骨、牡蛎以固涩止汗。

　　血瘀气滞证

　　证候：呼吸气短，胸胁胀痛或刺痛，固定不移，面青;舌紫暗，脉沉涩。

　　治法：理气活血，逐瘀通络。

　　方药：复元活血汤加减。气滞为主可加厚朴、香附等理气之品;血瘀较重者可加三棱、莪术，以增强破瘀消坚之力;兼见大便秘结者可加芒硝、厚朴以通利大便。

　　血虚气脱证

　　证候：呼吸表浅，面色苍白，甚则大汗淋漓，四肢厥冷;脉微欲绝。

　　治法：益气养血固脱。

　　方药：四君子汤合生脉散加减。

　　若喘促转剧可加苏子、杏仁肃肺平喘;若汗出不止可加龙骨、牡蛎固涩止汗;若心悸不宁者可加远志、酸枣仁等以养心安神。

　　【习题】

　　开放性气胸的急救处理原则是(　)

　　A.吸氧　　 　　B.输血、输液

　　C.气管插管　　 D.迅速封闭创口

　　E.予呼吸兴奋剂

　　『正确答案』D

　　【习题】

　　张力性气胸的急救措施是(　)

　　A.面罩吸氧　　 B.输液

　　C.气管切开　　 D.人工呼吸

　　E.粗针头胸腔穿刺、排气、减压

　　『正确答案』E

　　【习题】

　　气胸作胸腔穿刺排气其穿刺点应在伤侧(　)

　　A.锁骨中线第2肋间　　B.锁骨中线第4肋间

　　C.腋中线第7肋间　　　D.腋后线第7肋间

　　E.腋后线第8肋间

　　『正确答案』A