2016中医执业医师中医诊断学教材笔记：第一章问诊第三节_第2页

　　五、问耳目

　　问耳目可诊察耳目局部病变及肝、胆、肾、三焦等脏腑病变。

　　(一)问耳

　　1.耳鸣

　　(1)暴发耳鸣，声大如雷，或如潮水声，按之鸣声不减者：实证。

　　(2)渐觉耳鸣，声音细小，如闻蝉鸣，按之鸣声减轻或暂止者：虚证。

　　2.耳聋

　　(1)新病暴聋者：多属实证。

　　(2)久病渐聋者：多属虚证。

　　3.重听：是听声音不够清楚，声音重复。

　　(1)骤发重听者：多属实证。见于痰浊。

　　(2)渐致重听者：多属虚证。见于肾虚。

　　(二)问目

　　1.目痒：两目痒甚，伴灼热者，多属火热;目微痒而势缓者，多属血虚。

　　2.目痛：痛剧者，多属实证，多为肝火上炎、处感风热;痛微者，属虚证。多为阴虚火旺。

　　4.目眩：指视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前如有花物、蚊蝇飞动。病机同头晕。

　　5.目昏：视物昏暗不明，模糊不清。

　　6.雀盲：白昼视力正常，每至黄昏视物不清。

　　7.歧视：视一物成二物而不清。

　　六、问睡眠

　　睡眠的生理与卫气循行、阴阳盛衰、气血盈亏、心肾的功能有关。

　　(一)失眠

　　失眠的含义： 经常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或睡易惊醒，甚至彻夜不眠。

　　失眠的原因：营血不足，心神失养;阴虚火旺，内扰心神;火邪、痰热内扰，心神不安。

　　(二)嗜睡

　　嗜睡是指不论昼夜皆睡意很浓，经常不自主地入睡。

　　嗜睡与昏睡的区别： 嗜睡呼之即醒，醒时神志清楚;昏睡呼之不醒，神志不清，属昏迷范畴，如温病出现高热昏睡，是热入心包之象。

　　嗜睡的病机：痰湿困脾困倦嗜睡，伴胸闷、苔腻。

　　心肾阳虚精神疲惫，似睡非睡，畏寒肢冷，脉微细。

　　脾气不足饭后嗜睡，食少纳呆。

　　七、问饮食

　　(一)口渴与饮水

　　1.口不渴饮：多见于寒证、湿证或无明显燥热之证。

　　2.口渴欲饮：多见于燥证、热证。

　　3.大渴喜冷饮：里热炽盛，津液大伤。

　　4.口渴多饮，多尿：消渴病。

　　5.渴喜热饮，饮量不多：痰饮内停或阳虚水津不布。

　　6.口干，但欲漱水不欲咽：内有瘀血。

　　7.口渴而不多饮，兼有身热不扬：湿热内蕴

　　8.口渴而不多饮，见有身热夜甚：热入营分。

　　8.先渴饮而后作呕，或饮后即吐：水饮内停的水逆证。

　　9.先呕吐而后渴欲饮水：津伤饮水自救之象。

　　(二)食欲与食量

　　1. 食欲减退：指不想进食，食量减少。又称纳呆、食少、食欲不振等。

　　见于脾胃虚弱、湿邪困脾、食滞胃脘。

　　2. 厌食：指厌恶食物或恶闻食味。

　　厌食兼嗳气酸腐，脘腹胀满者，见于食积。

　　厌食油腻食物，兼脘腹胀满者，为脾胃湿热。

　　厌食油腻厚味，兼胁肋疼痛者，为肝胆湿热。

　　孕妇厌食，轻者多属生理现象。若伴有严重呕吐者，属妊娠恶阻。

　　3. 消谷善饥：食欲过旺，食后不久即有饥饿感，进食量多。

　　消谷善饥，形体消瘦者，常为消渴病，因胃火亢盛。

　　消谷善饥，兼大便溏泄者，则多属胃强脾弱。

　　4.饥不欲食：虽有饥饿感，但不欲食或进食不多，多属胃阴不足之证。蛔虫内扰也可见之。

　　5.嗜食异物：常见于虫积。

　　8.除中：指危重病之人本不能食，突然欲食，甚至暴食。是脾胃之气将绝的征象。

　　(三)口味

　　1.口淡乏味：多属脾胃虚弱，也可见于寒证。

　　2.口甜：多属脾胃湿热，也可见于脾虚。

　　3.口粘：主湿证。

　　4.口酸：多为宿食停滞、肝胃郁热。

　　5.口苦：多为各种热证，以心火、肝胆火为多。

　　6.口咸：多为肾病及寒证。

　　7.口涩：多为燥热伤津、脏腑热盛。

　　八、问二便

　　大便

　　1.便次异常

　　(1)便秘：因于热、虚所致。

　　(2)泄泻：指便次增多，便质稀薄。多属大肠湿热，或食滞胃肠，或脾胃虚寒，或肾虚命门火衰。

　　完谷不化：大便中有未消化的食物残渣。久病多属脾虚、肾虚，新病多属伤食。

　　溏结不调：大便时干时稀，属肝脾不调;大便先干后溏，属脾虚。

　　脓血便：大便中夹有脓血粘冻，多见于痢疾、肠癌。

　　便血：血色鲜红者，为近血，出血部位多在肛门附近;血色按红或紫黑，为远血，出血部位多在胃部。

　　肛门灼热：排便时肛门有灼热感，多见热泻或湿热痢。

　　里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽。为痢疾主症之一。

　　排便不爽：见于肝脾不调、大肠湿热、伤食。

　　肛门气坠：见于中气下陷。

　　泻下黄糜，色黄味臭：属大肠湿热。

　　黎明前腹痛作泄，泄后则安，是谓五更泄，由肾虚命门火衰，阴寒湿浊内致。(二)小便

　　1.尿量增多：多属虚寒，也常见于消渴病。

　　2.尿量减少：多见各种热证或水肿病。

　　3.小便频数：指排尿次数增多，时欲小便。短赤急迫者，多为下焦湿热;尿多而频者，多为肾阳气虚。

　　4.癃闭：小便不畅，点滴而出，曰隆;小便不通，点滴不出，称闭，统称隆闭。可由肾虚、湿热、结石、瘀血引起。

　　5.小便涩痛：排出不畅而痛，多见于淋病。

　　6.余溺不尽：小便后点滴不尽。

　　7.小便失禁：小便失控而自遗。

　　8.遗尿：睡中小便自遗。

　　九、问经带

　　(一)月经

　　1.月经生理

　　(1)经期：28日左右行经1次，行经期一般3～5日。

　　(2)经量：50～100ml。

　　(3)经色：正红色。

　　(4)经质：不稀不稠，不夹杂血块。

　　2.经期异常

　　(1)月经先期：月经周期经常提前7日以上。属气虚或血热。

　　(2)月经后期：月经周期经常错后7日以上。虚者多由营血亏损或阳气虚衰所致;实者多因气滞血瘀或寒凝血瘀、探视阻滞。

　　(3)经期错乱：月经周期或提前或错后不定。虚者多因脾肾虚损所致;实者多由肝气郁滞所致。

　　3.经量异常

　　(1)月经过少：经量较以往明显减少或点滴即净。虚者多因营血衰少，肾气亏虚所致;实者多由寒凝、血瘀、痰湿阻滞而致。

　　(2)月经过多：月经量较以往明显增多，多由血热或气虚所致。

　　(3)崩漏：非经期阴道出血。势急量多者为崩;势缓量少者为漏。多因热伤冲任、瘀阻冲任或脾肾气虚所致。

　　(4)经闭：行经年龄末孕而停经超过3个月，以及非哺乳期月经不来潮者。虚者多由气虚血亏所致;实者多因气滞血瘀或寒凝痰阻所致。

　　4.经色、经质异常

　　(1)经色淡红质稀：血少。

　　(2)经色深红质稠：血热。

　　(3)经色紫暗，夹有血块:寒凝血瘀。

　　5.痛经：经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，甚至难忍。若经前或经期小腹胀痛或刺痛，多属气滞血瘀;小腹冷痛，得温痛减，多为寒凝或阳虚;若经期或经后小腹隐痛，为气血两虚。

　　(二)带下

　　1.白带：带下色白量多，质稀，淋漓不绝。多因脾肾阳虚，寒湿下注所致。

　　2.黄带：带下色黄，质粘而臭秽。多由湿热下注所致。

　　3.赤白带：白带中混有血液，赤白杂见。多因肝经郁热或湿热下注所致。