2016中医执业医师中医诊断学教材笔记：第一章问诊第三节

第一章 问诊　　

第三节 问现在症

　　对病人就诊时感到的病痛以及与病情相关的全身情况的详细询问。

　　一、问寒热

　　(一)问寒热的意义：寒与热的产生主要取决于病邪的性质和机体的阴阳盛衰，所以问寒热是辨别病邪性质和机体阴阳盛衰的的重要依据。

　　(二)寒热的概念

　　1. 寒：指病人自觉身寒怕冷。

　　寒

　　加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，称为畏寒，见于里寒证。

　　2.热：指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。

　　(三)寒热的机理主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰。寒邪致病，多见恶寒症;热邪致病，多见发热症。机体阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热。所以问寒热，就可以了解病邪的性质和机体阴阳的盛衰。

　　(四)常见的寒热症状

　　1.恶寒发热：指病人恶寒与发热同时出现的症状，是诊断表证的重要依据。其机理是，外邪袭表，肌腠失煦则恶寒;卫阳郁闭而发热。

　　此外，疮疡火毒内发时亦有寒热并见症状，为邪正相搏的反映。

　　2.但热不寒：指病人只发热不觉冷，或反复发热者，属里热证。

　　(1)壮热：高热(体温39以上)持续不退，不恶寒反恶热。属里实热证。

　　(2)微热：发热不高(体温不超过38)，或仅自觉发热。见于阴虚潮热、气虚发热、情志不舒以致气郁发热等

　　(3)潮热：发热如潮汐之有定时，即按时发热或按时热更甚。

　　①下午3-5时热甚，称为日晡潮热,又称“阳明潮热”。见于阳明腑实证。

　　②午后及夜间低热：阴虚、瘀血

　　③身热夜甚，可见于温病热如营血。

　　3. 寒热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发作。为半表半里证的主要特征。

　　(1)恶热往来，发无定时：见于少阳病。

　　(2)恶热往来，发有定时：见于疟疾。

　　(3)恶热往来亦可见于气郁化火。

　　二、问汗

　　(一)病理性汗出的概念及诊断意义：当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体某一局部汗出，为病理性汗出。是诊断病邪性质及人体阴阳盛衰的依据之一。

　　(二)问汗的内容：有汗无汗、汗出的时间、多少、部位及其主要兼症等。

　　1.有汗无汗：可判断病邪的性质和病证之虚实。

　　(1)表证有汗：见于中风表虚证或外感风热之表热证。

　　(2)表证无汗：见于外感风寒之表寒证。

　　(3)里证汗出：见于里热证;阳气亏虚卫表不固;阴虚内热迫津外泄。

　　(4)里证无汗：见于久病阳虚或津血亏耗。

　　(二)特殊汗出：在汗出时间和状况等有特殊表现的病理性汗出。

　　1.自汗: 经常日间汗出不止，活动更甚。多见于气虚证、阳虚证。

　　2.盗汗：入睡时汗出，醒后汗自止。多见于阴虚内热证、气阴两虚证。

　　3.绝汗：在病情危重的情况下，大汗不止。将导致亡阴、亡阳。若高热烦渴，汗出如油，热而粘手的为亡阴之汗;身凉肢厥，大汗淋漓，汗稀而冷的为亡阳之汗。

　　4.战汗：病势沉重时，先见全身恶寒战粟而后汗出。是邪正相争，病变发展的转折点。若“汗后脉静，身凉则安;汗后脉躁，热甚必难”。

　　(三)局部汗出

　　1.头汗：上焦热盛、中焦湿热、虚阳上越。

　　2.半身汗：中风、截瘫、痿病。

　　3.手足心汗：阴虚内热、阳明热盛、中焦湿热。

　　4.心胸汗出：心脾两虚、心肾不交。

　　5.阴汗：指外生殖器、阴囊及其周围部位出汗较多。多属下焦湿热。

　　三、问疼痛

　　(一)问疼痛的要点：部位、性质、程度、、时间、喜恶等。

　　(二)疼痛的病因病机：属实者，多因感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞、食滞、虫积所致，其病机是不通则痛;属虚者，多因气血不足，阴精亏损所致，其病机为不荣则痛。

　　(三)问疼痛的性质

　　1.疼痛的性质及意义

　　胀痛：疼痛而胀。多为气滞。头目胀痛，多为肝阳上亢或肝火上炎。

　　刺痛：痛如针刺。多为瘀血。

　　绞痛：剧痛如刀绞。多为有形实邪阻闭或凝滞所致。

　　隐痛：疼痛可忍，但绵绵不休。多属虚证。

　　冷痛：痛有冷感而喜暖。多为寒凝或阴虚所致。

　　灼痛：痛有灼热感且喜冷恶热。多属热证。

　　重痛;痛有沉重感。多属湿盛的表现。

　　走窜痛：痛处游走不定。多为气滞或风湿痹病。

　　固定痛：痛处固定不移。胸胁脘腹等处出现固定作痛，多属血瘀;肢体关节疼痛固定不移，多为寒湿痹证。

　　掣痛：抽掣牵扯而痛。多为经脉失养或阻滞不通所致。因肝主筋，故掣痛多与肝病有关。

　　空痛：痛有空虚之感 。多属气血精髓亏虚的表现。

　　2.疼痛之虚、实证的鉴别要点

　　新病暴痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按者，多属实证。

　　久病痛缓，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按者，多属虚证。

　　(四)疼痛的部位

　　1.头痛：头痛连项，病属太阳经;两则头痛，病属少阳经;前额连眉棱骨痛,病属阳明经;巅顶痛，病属厥阴经。

　　头痛有虚实之分，凡因外邪、痰饮瘀血等阻滞所致者，多属实;凡因正气不足所致者，多属虚。

　　2.胸痛：胸部为心肺所居，故胸痛多为心肺病证。 左胸心前区憋闷疼痛，见于胸痹，多因痰浊、瘀血等阻滞心脉所致;胸痛剧烈，手足青冷，见于真心痛，因心脉急骤闭塞所致。肺病胸痛吐脓血者，多属肺痈;高热咳喘而胸痛者，属肺热;胸痛而伴有潮热盗汗者，属肺痨。

　　3.胁痛：肝与胆位于右胁，而两胁均为肝胆二经分布的部位，故胁痛多为肝胆病证。如肝郁气滞、肝胆火盛、肝胆湿热以及悬饮等病证。

　　4.脘痛：脘是胃腑所在部位，故又称胃脘痛，病变在胃。进食后痛加剧者，多属实证;进食后痛得缓解者，多属虚证。

　　5.腹痛：腹部分为大腹、小腹、少腹等部位。根据疼痛发生的不同部位，可察知病变所属不同脏腑。

　　脐以上为大腹，病属脾胃。脐以下为小腹，病属肾、膀胱、大小肠、胞宫。小腹两侧为少腹，病属足厥阴肝经。

　　6.背痛：背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背部疼痛常与上述经脉相关。如脊痛不可俯仰者，多因寒湿或督脉损伤;背痛连项者，常为风寒客于太阳经脉所致。

　　7.腰痛：腰部酸痛，痛以两侧为主者，多属肾虚;腰脊或腰骶部疼痛者，多为寒湿痹证，或瘀血组滞;腰部突然剧痛，向少腹放射，多属结石;若腰痛连腹，绕如带状，为带脉损伤。

　　8.四肢关节、肌肉痛：常见于痹病，多由风寒湿邪所致;若四肢疼痛乏力者，多为脾胃虚损;如独见足跟或腰膝酸痛者，多属肾虚。

　　9.周身疼痛：是指头身、腰背、四肢均觉疼痛者。一般来说，新病周身疼痛，多属实证，以感受风寒湿邪为多。若久病卧床不起而周身疼痛，多属虚证，是气血亏损，经脉失养所致。

　　四、问头身胸腹

　　问头身胸腹不适的范围：除疼痛之外，头身、胸腹部位的其他不适，如头晕、心悸、脘痞、胸闷、胁胀、腹胀、身重、麻木等。

　　1.头晕：患者自觉头脑晕旋，重者感觉自身或景物旋转，站立不稳。问头晕要问引发或加重头晕的因素及兼症。

　　头晕常见于肝火上炎、肝阳上亢、气血亏虚、痰湿内阻、瘀血阻滞等证。

　　2.胸闷：患者自觉胸部有痞塞满闷之感。

　　(1)胸闷胁胀者：属肝气郁结。

　　(2)胸闷气短者：属心阳气不足。

　　(3)胸闷刺痛者：属心血瘀阻。

　　(4)胸闷痰多者：属痰湿阻肺。

　　3.心悸：病人自觉心跳、心慌、悸动不安，甚至不能自主的一种症状。是心神和心脏病变的主要症状。心之阴、阳、气、血亏虚，心血瘀阻等皆可引起本症。

　　心悸、惊悸、怔忡的关系与区别： 惊悸、怔仲均属心悸，是病人心跳悸动不安，不能自主的症状。惊悸是心悸而惊、恐惧不安的症状，多时发时止，全身情况较好，病情较轻;怔忡是心跳剧烈，自觉上至心胸，下至脐腹悸动不安，持续时间较长，全身情况较差，病情较重。

　　4.胁胀：胁肋的一侧或两侧胀满不舒的感觉。主要见于肝胆病变，如肝胆湿热、肝气郁结可出现本症。

　　5.脘痞：病人自觉胃脘部胀闷不舒。是脾胃病变反映。脘痞而嗳腐吞酸者，为饮食伤胃;脘痞而恶心，苔腻者，为湿邪困脾;脘痞而食少，便溏者，为脾胃虚弱。

　　6.腹胀：病人自觉腹部胀满痞塞不舒，如物支撑。多反映脾胃或胃肠病证。腹胀喜按者属虚，多见于脾胃虚弱;拒按者属实，多因食积、热结所致。

　　腹胀如鼓，皮色苍黄，腹壁青筋暴露，称为鼓胀。

　　7.身重：病人感觉身体沉重酸困。多与湿病及气虚相关。

　　8.麻木：麻木是指病人肌肤感觉减退或消失。多为气血亏虚、肝风内动、痰湿瘀血阻络的病理反映。

　　9.阳痿：肾阳虚、肝郁、肝胆湿热

　　10.遗精：包括梦遗、滑精，可因于肾阴虚、肾气虚等。