2017年口腔执业助理医师考点串讲：桩冠和桩核冠

　　桩冠和桩核冠

　　一、桩冠的 适应证与禁忌证  

　　(一)适应证(经过完善的根管治疗后)

　　1.牙冠大部分缺损无法充填治疗或做全冠修复固位不良者。

　　2.牙冠缺损至龈下，牙周健康，牙根有足够的长度，经龈切除术后能暴露缺损面者。

　　3.前牙横形冠折，断面在牙槽嵴以上者，或斜折到牙槽嵴以下，行牙槽突切除术。残根尚有足够的长度和牙槽骨支持者。

　　4.前牙错位牙、扭转牙没有条件做正畸治疗者。

　　5.牙冠短小的变色牙、畸形牙不能做全冠修复者。

　　6.作固定义齿的固位体的残冠残根。

　　7.根管充填后选择桩冠修复的时间参考治疗情况和全身状况而定。

　　(二)禁忌证

　　1.18岁以下的青少年，一般不宜做桩冠修复。这类患者的严重龋坏或缺损的前牙，应尽可能保留活髓，必要时在根管治疗后，可做暂时性的桩冠以维持缺隙，待成年后再做恒久桩冠修复。

　　2.有明显根尖周感染和临床症状，根管感染未能有效控制，瘘管口未闭。且有分泌物者不得做桩冠修复。

　　3.严重的根尖吸收，牙槽骨吸收超过根长的1/3以上，根管弯曲而且细小，无法取得冠桩足够的长度和直径者。

　　4.根管壁已有侧穿，且伴有根、骨吸收和根管内感染者。

　　5.牙槽骨以下的斜形根折，伴断牙牙根松动者。

　　6.原有桩冠发生冠钉折断，断桩无法取出，或虽取出但根管壁过薄，抗力形、固位形差者。

　　二、桩冠固位要求

　　1.冠桩的长度　为确保牙髓治疗效果和预防根折。一般要求根尖部保留3～5mm的充填材料，冠桩的长度为根长的2/3～3/4。

　　2.冠桩的直径

　　(1)理想的冠桩直径应为根径的l/3。

　　(2)上前牙冠直径应为l.5～2.5mm。

　　(3)下前牙为l.1～1.5mm。

　　(4)上下后牙均为l.4～2.7mm。

　　3.冠桩的形态

　　(1)按冠桩的形态分为：①光滑柱形;②槽柱形;③锥形;④螺纹形;⑤弯制冠桩形。

　　(2)按冠桩制作方法分为：①成品不锈钢冠桩;②个别铸造冠桩。

　　(3)理想的冠桩外形：①应是与牙根外形一致的一个近似圆锥体;②从根管口到根尖逐渐缩小呈锥形;③各部横径都不超过根径的l/3，与根部外形一致;④与根管壁密合。

　　4.增强桩冠固位的方法

　　(1)在保证不破坏牙胶封闭作用的前提下尽可能利用根管的长度，根桩向根部延长。

　　(2)尽可能多保存残留牙冠组织，以增加桩冠的长度，但不能影响人造牙冠的结构和美观。

　　(3)根管预备成椭圆形，减少根管壁的锥度，防止形成喇叭口状。

　　(4)根管口预备出一个小肩台，冠桩形成一个固位盘，对成品冠桩及圆锥状冠桩的稳定有重要作用。根颈部作肩台预备，增加冠的稳定性。

　　(5)用铸造冠桩增加根桩与根管壁的密合度，增加摩擦力，减小粘固剂的厚度，预防因粘固剂断裂或溶解所引起的根桩松动。

　　5.桩冠长度与临床可能出现的问题

　　(1)根桩长度达不到理论要求，固位力量不足。

　　(2)根桩超过根尖孔，会破坏根尖孔牙胶的封闭，容易引起尖周感染。

　　(3)根桩接近根尖部，此处根管细小而壁薄，抗力形差，容易出现根折。

　　三、桩冠的牙体预备

　　(一)前牙桩冠

　　1.患牙预备

　　(1)残冠处理①残留牙冠在1/2以上者，先用薄砂片或刀边砂石沿患牙近、远中龈乳头顶的连线将牙冠切断;②残留牙冠不足l/2者，可用轮形砂石磨除。

　　(2)根面预备①在正常情况下，将根面预备成唇舌向的两个斜面，两斜面相交成一条近、远中向的嵴，并通过根管口中央。这样既可增加冠桩的长度，又能防止桩冠受力后发生扭转、移位;②因牙折或龋坏，根面不可能预备出两个斜面时，可根据缺损情况预备成平面或凹面，并相应采取其他增强固位力和稳定性的措施;③唇舌径小的患牙，为保证金属基底和瓷层的足够厚度，唇侧斜面可预备成凹斜面④为保证桩冠颈缘的抗力形和稳定性，通常应在颈部作出肩台，唇侧肩台宽度不少于1.0mm，邻面不少于0.5mm。舌侧根据瓷层覆盖情况，不作全瓷层覆盖时，按铸造金属全冠颈部预备，否则均应做斜面肩台预备。

　　(3)根管预备①根管预备前，应根据X线牙片，残留牙冠方向，根管内充填材料的情况对根管预备的长度、直径大小、难易程度有一明确概念;②预备时，先根据充填材料的直径选用略小于根管口的圆钻，从根管口充填材料的正中沿牙根方向缓慢去除充填材料，采用徐进徐退的手法，随时校正钻入方向，当钻进遇到阻力时，可更换直径小一号的圆钻继续沿充填材料的正中位徐徐前进，参考X线牙片，了解根管预备的深度，观察切割出的粉末性质确定钻头前进方向;③当沿正确方向前进至预定深度后，再更换圆钻，扩大根管腔，形成预定形态，并避免在壁上形成倒凹。最后用一磨光钻将根管壁修平滑。

　　2.根管预备时，容易出现的错误

　　(1)根管口预备过多呈喇叭口状，影响桩冠的固位和根管壁抗力形。

　　(2)根管长度、直径预备不足，冠、桩比例不合适，桩冠固位不足而造成桩冠脱落。

　　(3)根管腔预备过大，造成根管壁抗力形不足，桩冠受力时引起根折。

　　(4)根管壁有倒凹，致使蜡型无法取出。

　　(5)根管预备过深，破坏充填材料的封闭，或引起根尖部根折，造成根尖周感染。

　　(6)误将根管壁磨穿孔造成根管侧穿，根管封闭性破坏，降低根管抗折能力，引起根周炎症，或出血妨碍操作，常导致桩冠修复失败。

　　3.根管侧穿的原因

　　(1)发生于根弯曲、根径细者，根管治疗时预备不良，已形成薄壁。

　　(2)操作粗糙，未及时校正方向或圆钻直径过大，速度过快。

　　(3)根管壁有继发龋坏。

　　(4)失败重做的桩冠，根管内残留根桩，去除根桩时不慎。

　　(二)后牙桩冠

　　1.后牙桩核设计分类

　　(1)螺纹桩加树脂核或银汞核。

　　(2)铸造桩核。

　　(3)分叉式桩。

　　2.患牙预备

　　(1)以砂轮磨除残冠的薄壁，去除病变组织及无基釉，尽可能保存有一定抗力形的健康牙体组织。

　　(2)颈缘做肩台预备。

　　(3)如缺损至龈下牙髓腔尚完整，可去除病变组织，将髓室预备成一定洞形，尽可能不损伤髓室底。

　　(4)如髓室底已破坏，形成孤立牙根，可去除病变组织，形成外形规则的根面，龈缘处形成小的肩台。

　　(5)如下后牙近、远中根管方向基本一致，可预备成平行根管，在不引起根管侧穿的前提下，尽可能争取较长的冠桩长度。

　　四、前牙桩核的类型及要求

　　前牙桩核冠分两段完成，先制作桩冠的桩和核，在患牙上粘固后，再制作外层冠。外层冠可以选择金属烤瓷冠或硬质树脂冠，甚至全瓷冠。该设计冠和桩的密合变高，是前牙烤瓷冠中最常采用的设计形式。

　　1.前牙桩核的类型，根据材料不同分类为

　　(1)铸造金属桩核　是最常用的设计形式。

　　(2)根管钉汞合金核。

　　(3)根管钉树脂核。

　　(4)根管钉玻璃离子核。

　　(5)全瓷桩核，采用热压铸的方式制作。

　　2.前牙桩核的要求

　　(1)根管预备的要求和普通桩冠的要求相同，其中铸造金属桩核和全瓷桩核要制作蜡型，故根管壁不能有任何倒凹。而汞合金，树脂，玻璃离子桩核在患者口内制作，可以不要求根管壁消除倒凹。

　　(2)残冠的处理以尽量保留健康牙体组织为原则，去除尽龋损组织。消除薄壁牙尖。针对牙体组织保留的多少，分别设计短顶帽和长顶帽。

　　(3)冠桩外形要求按照烤瓷全冠牙体预备的要求制作，轴壁光滑无倒凹，两邻面稍向切端内收2°～5°，核的四周留出足够的外层冠的厚度空间。

　　(4)桩核颈缘设计按照外层冠的要求，如为金属烤瓷冠，唇缘牙体预备形式可为135°肩台或凹面，止于龈沟内0.5mm;如为全瓷冠或硬质树脂冠，则应选择90°肩台。各面肩台宽度，唇侧不少于1.Omm，邻面不少于0.5mm，必须连续。

　　(5)对于美观要求极高的前牙全瓷冠修复，推荐使用瓷桩核。

　　以下关于增加冠桩固位的方法，不正确的是

　　A.根管口预备一小肩台

　　B.增加桩与管壁的密合度

　　C.选用优良粘结剂

　　D.增加桩的长度

　　E.尽可能去除残冠硬组织

　　答案：E