中医助理医师内科学考点串讲：脑梗死

　　脑梗死

　　病因与发病机制

　　脑梗死又称为缺血性脑卒中，是各种原因导致脑动脉血流中断，相应脑组织发生缺血性坏死，从而出现相应神经功能缺失的一组急性脑血管病。

　　动脉血栓性脑梗死：是指脑动脉的主干或皮层支管腔狭窄或闭塞并形成血栓，导致脑组织血流中断，出现缺血、缺氧性坏死。最常见的病因是脑动脉粥样硬化。

　　脑栓塞：最常见的病因是心源性脑栓塞。

　　腔隙性梗死：发生于大脑深部及脑干的缺血性微梗死灶。最主要的病因是高血压性小动脉硬化，约占脑梗死的20%，其直径常<1.5cm。

　　临床表现

　　一般表现

　　动脉血栓性脑梗死：常在安静或睡眠中发病，起病较缓，症状在数小时或1～2天内发展达高峰。

　　脑栓塞：可在数秒钟达高峰，具明显的定位症状和体征，可在24小时至3天内逐渐加重。

　　腔隙性梗死：往往不引起症状。

　　常见脑动脉闭塞的表现

　　颈内动脉闭塞综合征：可有视力减退或失明、一过性黑矇、Horner综合征;病变对侧偏瘫、皮质感觉障碍;优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。

　　大脑中动脉：出现典型的“三偏征”，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语。

　　大脑前动脉：病变对侧中枢性面、舌瘫;下肢重于上肢的偏瘫;对侧足、小腿运动和感觉障碍;排尿障碍;可有强握、吸吮反射、精神障碍。

　　大脑后动脉：对侧同向偏盲及丘脑综合征。优势半球受累，有失读、失写、失用及失认。

　　椎-基底动脉：可突发眩晕、呕吐、共济失调。并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。

　　小脑后下动脉或椎动脉

　　延髓背外侧综合征：突发头晕、呕吐、眼震;同侧面部痛，温觉丧失，吞咽困难，共济失调，Horner征;对侧躯干痛温觉丧失;

　　中脑腹侧综合征：病侧动眼神经麻痹、对侧偏瘫;

　　脑桥腹外侧综合征：病侧外展神经和面神经麻痹，对侧偏瘫;

　　闭锁综合征：意识清楚，四肢瘫痪，不能说话和吞咽。

　　小脑梗死：常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调。

　　腔隙综合征

　　纯运动性轻偏瘫以同侧的面部、肩和腿完全或不完全的瘫痪为主，不伴有其他缺失体征，在脑卒中的任何时间无嗜睡;

　　纯感觉性卒中以偏侧感觉减退和(或)感觉异常为主要表现;

　　感觉运动性卒中出现偏身感觉障碍合并轻偏瘫;

　　共济失调性偏瘫可有同侧共济失调-脚轻瘫综合征或构音障碍-手笨拙综合征。

　　临床分型

　　完全性卒中：神经功能缺失症状较重、较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数小时内(<6小时)达到高峰。

　　进展性卒中：神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。

　　可逆性缺血性神经功能缺失：神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复，不留后遗症。

　　实验室检查及其他检查

　　CT：急性脑梗死通常在起病24～48小时后可见闭塞血管低密度病变区，并能发现周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。在3～5天内可见缺血性脑水肿高峰期，2～3周后完全消退。

　　磁共振(MRI)：早期发现大面积脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙梗死。

　　脑脊液：应在CT或MRI检查后才考虑是否进行腰椎穿刺。有颅内压增高的患者应慎行腰椎穿刺。

　　其他：数字减影血管造影(DSA)、经颅多普勒(TCD)、磁共振成像血管造影(MRA)心电图、TCD频谱图、超声心动图、胸部X线等。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断要点

　　有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史;

　　常有短暂性脑缺血发作(TIA)病史，表现为发作性半身乏力、麻木、自主运动功能丧失或眩晕伴共济失调，持续数分钟至数小时，一般不超过24小时，可完全恢复;

　　突然起病，出现局限性神经缺失症状，并持续24小时以上;神经系统症状和体征可用某一血管综合征解释; 意识常清楚或轻度障碍，多无脑膜刺激征;

　　脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、肿瘤和炎症性疾病。

　　鉴别诊断

　　颅内占位病变：病程长，有进行性颅内压升高和局限性神经体征，造影可有脑血管移位，CT、MRI可发现占位病灶。

　　中枢性面瘫与周围性面瘫：脑卒中引起的面瘫为中枢性面瘫，表现病灶对侧眼裂以下面瘫，皱眉和闭眼动作正常，常伴舌瘫和偏瘫;周围性面瘫表现为同侧表情肌瘫痪、额纹减少或消失、眼睑闭合不全，无偏瘫。

　　治疗

　　一般治疗。

　　溶栓治疗：常用的溶栓药物有重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)。

　　降纤治疗：脑梗死早期可选用降纤治疗，尤其适用于合并高纤维蛋白原血症患者。常用巴曲酶。

　　抗凝治疗：常用低分子肝素每天1～2次皮下注射。

　　抗血小板聚集药物：常用阿司匹林、氯吡格雷等。

　　神经保护剂：常用胞二磷胆碱等。

　　减轻脑的缺血性损伤：亚低温(32℃～35℃)对脑缺血有保护作用，常用药物为尼莫地平。

　　恢复期治疗：早期进行功能锻炼、预防复发、控制危险因素、针灸、理疗等。