2016年临床助理医师妇产科内部辅导讲义：第六章正常分娩_第2页

　　第三节　分娩的临床经过及处理

　　一、先兆临产

　　1.先兆临产

　　分娩发动之前，出现预示将临产的症状。

　　(1)假临产特点：宫缩持续时间短，间歇时间长且不规律，给予镇静剂能抑制。

　　(2)胎儿下降感：进食量增多，呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。

　　(3)见红：在分娩发动前24～48小时内，宫颈内口胎膜与子宫壁分离，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

　　二、临产的诊断

　　有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

　　三、产程分期

　　分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。

　　1.第一产程

　　又称宫颈扩张期。从开始间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需11～12小时;经产妇需6～8小时。

　　2.第二产程

　　又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时。

　　3.第三产程

　　又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。

　　四、第一产程的临床经过及处理

　　(一)第一产程的临床表现

　　1.规律宫缩

　　产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，持续时间渐长至50～60秒，间歇期2～3分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。

　　2.宫口扩张

　　当宫缩时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。

　　3.胎头下降程度

　　定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。

　　4.胎膜破裂

　　前羊水囊有助于扩张宫口，宫缩增强，羊膜腔内压力更高，可达40～60mmHg(5.3～8.0kPa)。破膜多发生在宫口近开全时。

　　(二)第一产程的进展及处理

　　1.子宫收缩

　　定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。

　　用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，较全面反映宫缩的客观指标。

　　监护仪：外监护与内监护。临床上最常用外监护。

　　2.胎心

　　(1)潜伏期每隔1～2小时听胎心一次。活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次。

　　(2)用胎心监护仪描记的胎心曲线，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。

　　第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，每分钟不应少于100次，宫缩后胎心恢复。

　　3.宫口扩张及胎头下降

　　潜伏期临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。平均每2～3小时宫口扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，>16小时称为潜伏期延长。

　　活跃期宫口扩张3～10cm。约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，

　　活跃期又划分3期

　　(1)加速期从宫口扩张3～4cm，约需1.5小时。

　　(2)最大加速期从宫口扩张4～9cm，约需2小时。

　　(3)减速期宫口扩张9～10cm，约需30分钟。

　　坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。

　　4.破膜

　　在宫口近开全时自然破裂，注意羊水颜色，羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。

　　5.血压

　　于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。

　　6.饮食

　　鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。

　　7.活动与休息

　　临产后，可适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。

　　8.排尿与排便

　　临产后，鼓励产妇每2～4小时排尿一次，初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时，应行温肥皂水灌肠。

　　灌肠禁忌胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计短期内分娩以及患严重心脏病等。

　　9.肛门检查

　　临产后初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎头下降程度。

　　10.阴道检查

　　在严密消毒后。了解矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，先露下降以及发现头盆不称。

　　11.其他

　　备皮、难产史行骨盆外测量。

　　五、第二产程的临床经过及处理

　　(一)第二产程的临床表现

　　宫口开全后，行人工破膜。

　　胎头拨露

　　胎头着冠

　　胎体娩出

　　(二)第二产程的临床进展及处理

　　1.监测胎心，每5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。

　　2.指导产妇屏气：宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。

　　3.接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。

　　4.接产

　　(1)会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等作出正确判断。

　　(2)接产要领：协助胎头俯屈，胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，正确娩出胎肩，注意保持好会阴。

　　(3)接产步骤：胎头拨露，保护会阴。宫缩时向上内方托压，同时左手轻下压胎头枕部。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸。胎头娩出后，挤出口鼻内的粘液和羊水，协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。

　　(4)会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，母儿有病理情况急需结束分娩者。

　　(5)会阴切开术：会阴后斜切开术及会阴正中切开术。

　　六、第三产程的临床经过及处理

　　(一)第三产程的临床表现

　　胎盘剥离征象有：

　　1.宫底升高达脐上;

　　2.阴道口外露的脐带延长;

　　3.阴道少量流血;

　　4.轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩。

　　胎盘剥离及排出方式有两种：

　　(1)胎儿面娩出式：胎盘胎儿面先排出;

　　(2)母体面娩出式：胎盘母体面先排出。

　　(二)第三产程的临床处理

　　1.新生儿处理

　　(1)清理呼吸道：新生儿吸痰管或导尿管吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水。

　　(2)阿普加评分及其意义：心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。4～7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等;4分以下缺氧严重，气管内插管并给氧。

　　(3)处理脐带：

　　(4)处理新生儿：标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。

　　2.协助胎盘娩出

　　3.检查胎盘胎膜

　　4.检查软产道

　　5.预防产后出血：既往有产后出血史或宫缩乏力的产妇，可在胎头或胎肩娩出时，催产素10单位加于25%葡萄糖液20ml内静注。

　　6.观察产后一般情况：应在产室观察产妇2小时，子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，并应测量血压、脉搏。

　　7.手取胎盘术：取出的胎盘仔细检查是否完整。

　　练习题：

　　1.当决定从阴道手术助产时，为了确诊胎方位，应从哪条卤缝结合囟门检查来做依据(C)

　　A.冠状缝　　B.人字缝　　C.矢状缝　　D.额缝　　E.颞缝

　　1.产程中胎心监护，下列哪项是错误的(D)

　　A.听胎心应在宫缩间歇期，宫缩刚结束时进行　　B.潜伏期应每小时听胎心一次

　　C.活跃期每30分钟听胎心一次　　D.第二产程应每15分钟听胎心一次　　E.每次听胎心应听1分钟

　　2.关于分娩机转的含义，下列哪项是错误的(B)

　　A.俯屈，内旋转，仰伸复位，外旋转等动作都贯穿于下降过程中

　　B.胎头进入骨盆入口时以枕下前囟径衔接

　　C.俯屈是胎头下降至骨盆弯曲处即骨盆底时受肛提肌的阻力而发生的

　　D.内旋转是胎头最低的枕部在盆底受肛提肌收缩力而被推向母体前方即小囟门被推移至耻骨的下方

　　E.仰伸是在枕骨下部(粗隆)到达耻骨联合下缘时发生的