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2016年临床助理医师妇产科内部辅导讲义:第六章正常分娩

   2016-02-24 11:21:51   【

第六章 正常分娩 

第一节 决定分娩的三因素

  一、 产力

  将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量产力。

  包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

  1.子宫收缩力

  是临产后的主要产力,贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出,其特点有:

  (1)节律性:宫缩的节律性是临产的重要标志。

  (2)对称性:自两侧宫角部(受起搏点控制),以微波形式均匀协调地向宫底中线集中,左右对称向子宫下段扩散至全子宫。医学.全在.线

  (3)极性:宫缩以宫底部最强、最持久。

  (4)缩复作用:收缩时,肌纤维缩短变宽,收缩后肌纤维不能恢复到原来长度,经过反复收缩,肌纤维越来越短。

  2.腹肌及膈肌收缩力

  是第二产程娩出胎儿重要辅助力量,还可促使胎盘娩出。

  3.肛提肌收缩力

  协助胎先露部在盆腔进行内旋转,协助胎头仰伸及娩出和胎盘娩出。

  二、产道

  产道是胎儿娩出的通道,分为骨产道与软产道两部分。

  1.骨产道

  (1)骨盆入口平面:其前方为耻骨联合上缘,两侧为髂耻缘,后方为骶岬。

  ①入口前后径:也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离,平均值约为11cm,是胎先露部进入骨盆入口的重要径线,其长短与分娩的关系密切。

  ②入口横径:左右髂耻缘间的最大距离,平均值约为13cm。

  ③入口斜径:平均值约为12.75cm。

  (2)骨盆最大平面:此平面为骨盆腔内最宽大部分,无产科临床重要性。

  (3)中骨盆平面:即骨盆最小平面,中骨盆平面有两条径线。

  ①中骨盆前后径:平均值约为11.5cm。

  ②中骨盆横径:也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离,平均值为10cm,是胎先露部通过中骨盆的重要径线,其长短与分娩关系密切。

  (4)骨盆出口平面:即骨盆腔的下口。

  ①出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离,平均值为11.5cm。

  ②出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节间的距离,平均值为9cm,是胎先露部通过骨盆出口的径线,其长短与分娩的关系密切。

  ③出口前矢状径:平均值为6cm。

  ④出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离,平均值为8.5cm。若出口横径〈9cm,测出口后矢状径,两径之和>15cm时,一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

  (5)骨盆轴与骨盆倾斜度

  ①骨盆轴:连接骨盆各假想平面中点的曲线,

  ②骨盆倾斜度:一般为60°。若角度过大,常影响胎头衔接。

  2.软产道

  由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。

  (1)子宫下段的形成:子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达7~10cm。子宫肌纤维的缩复上段厚,下段薄形成环状隆起→生理缩复环。

  (2)宫颈的变化

  ① 宫颈管消失:

  ②宫口扩张:是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。

  (3)骨盆底、阴道及会阴的变化

  阴道粘膜皱襞展平,会阴体变薄。

  三、胎儿

  1.胎儿大小

  在分娩过程中,胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。

  (1)胎头颅骨:由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。通过颅骨轻度移位重叠使头颅变形,以利胎儿娩出。

  (2)胎头径线:①双顶径:平均长度约9.3cm;②枕额径:胎头以此径衔接,妊娠足月时平均约11.3cm;③枕下前囟径:平均约9.5cm。

  2.胎位

  胎体纵轴与骨盆轴相一致时为纵产式(头先露或臀先露)。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。

  3.胎儿畸形

  胎儿发育异常,如脑积水、联体儿等,由于胎头或胎体过大,通过产道常发生困难。

  第二节 枕先露的分娩机制

  是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态,被动进行一连串适应性转动,以最小径线通过产道的全过程。以枕左前位的分娩机制为例。

  1.衔接

  胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称为衔接。胎头以枕额径进入骨盆入口,胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上,胎头枕骨在骨盆左前方。

  2.下降

  胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。促使胎头下降的因素有:

  (1)宫缩时通过羊水传导,压力经胎轴传至胎头;

  (2)宫缩时宫底直接压迫胎臀;

  (3)胎体伸直伸长;

  (4)腹肌收缩使腹压增加。

  3.俯屈

  原半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力,变胎头衔接时的枕额周径为枕下前囟周径,以适应产道。

  4.内旋转

  胎头围绕骨盆纵轴旋转,使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。

  5.仰伸

  胎头以耻骨弓为支点,使胎头仰伸,胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。

  6.复位及外旋转

  胎头枕部向左旋转45度称为复位。前(右)肩向前向中线旋转45度时,胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向,胎头枕部需在外继续向左旋转45度以保持胎头与胎肩的垂直关系,称为外旋转。

  7.胎肩及胎儿娩出

  外旋转后,胎儿前(右)肩在耻骨弓下先娩出,随即后(左)肩从会阴前缘娩出

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