2016年临床执业助理医师病理学辅导精华：第九章第十八节

第十节 腺垂体功能减退症的病因

第十一节 腺垂体功能减退症

第十二节 生长激素缺乏性侏儒症

第十三节 尿崩症

第十四节 尿崩症的临床表现以及诊断

第十五节 尿崩症的治疗和预后

第十六节 抗利尿激素分泌失调综合征

第十七节 甲状腺肿

　　第十八节 甲状腺功能亢进症

　　甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。根据甲状腺的功能状态，甲状腺毒症可分类为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类。

　　甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症，其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病);非甲状腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺毒症(destructivethyrotoxicosis)和服用外源性甲状腺激素。

　　由于甲状腺滤泡被炎症(例如亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎、产后甲状腺炎等)破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症。该类型甲状腺毒症的甲状腺功能并不亢进。本章主要讨论Graves病。

　　Graves病

　　(Graves病(也称Basedow病、Parry病，以下简称GD)由Parry于1825年首次报告，RobertGraves和vonBasedow分别于1835年和1840年详细报告。GD是甲状腺功能亢进症的最常见病因，约占全部甲亢的80%～85%。

　　西方国家报告本病的患病率为1.1%～1.6%，我国学者报告是1.2%，女性显著高发(女∶男=4～6∶1)，高发年龄为20～50岁。临床主要表现为：①甲状腺毒症;②弥漫性甲状腺肿;③眼征;④胫前黏液性水肿。

　　【病因和发病机制】

　　目前公认本病的发生与自身免疫有关，属于器官特异性自身免疫病。它与自身免疫甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病(autoimmunethyroiddiseases，AITD)。

　　(一)遗传

　　本病有显著的遗传倾向，目前发现它与组织相容性复合体(MHC)基因相关：白种人与HLA-B8、HLA-DR3、DQA1*501相关;非洲人种与HLA-DQ3相关;亚洲人种与HLA-Bw46相关。

　　(二)自身免疫

　　GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体(TSHreceptorantibodies，TRAb)，也称为TSH结合抑制性免疫球蛋白(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin，TBII)。TRAb有两种类型，即TSH受体刺激性抗体(TSHRstimulationantibody，TSAb)和TSH受体刺激阻断性抗体(TSHRstimulationblockingantibody，TSBAb)。TSAb与TSH受体结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。所以，TSAb是GD的致病性抗体。

　　95%未经治疗的GD患者TSAb阳性，母体的TSAb也可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢。TSBAb与TSHR结合，占据了TSH的位置，使TSH无法与TSHR结合，所以产生抑制效应，甲状腺细胞萎缩，甲状腺激素产生减少。

　　TSBAb是自身免疫甲状腺炎(autoimmunethyroiditis，AIT)导致甲减的原因之一。因为GID和AIT同属于AITD，所以50%～90%的GD患者也存在针对甲状腺的其他自身抗体。

　　Graves眼病(Gravesophthalmopathy，GO)是本病的表现之一。其病理基础是在眶后组织浸润的淋巴细胞分泌细胞因子(干扰素-γ等)刺激成纤维细胞分泌黏多糖，堆积在眼外肌和眶后组织，导致突眼和眼外肌纤维化。

　　(三)环境因素

　　环境因素可能参与了GD的发生，如细菌感染、性激素、应激等都对本病的发生和发展有影响。

　　【病理】

　　甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大。甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间可见不同程度的与淋巴组织生发中心相关的淋巴细胞浸润。这些淋巴细胞的构成特点是以T细胞为主，伴少数的B细胞和浆细胞。

　　Graves眼病的眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生，大量黏多糖和糖胺聚糖(glycosaminoglycan，GAG)沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润，同时眼肌纤维增粗，纹理模糊，肌纤维透明变性、断裂和破坏。胫前黏液性水肿者局部可见黏蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润。