2018年住院医师规范化培训考试内科感染病学试题（二） _第4页

　　三、病例分析(35分)

　　病例、患者男性，20岁，广州人，5月23日入院。因突然发热伴头痛、全身肌肉、关节疼痛5天入院。体格检查：体温39.6℃，巩膜和皮肤无黄染。皮肤有散在分布的麻疹样皮疹和皮下出血点，以躯干、四肢为多，腹股沟可触及黄豆大小浅表淋巴结。心肺无见异常，肝脾肋下未触及。周围血液白细胞数为3.2×109/L，红细胞为5.2×1012/L，血小板为3.8×109/L。

　　试述诊断及其依据、进一步检查及治疗措施。

　　答：本病例最可能的诊断是登革热。符合登革热诊断的依据是：①流行病学资料：患者为广州市人，来自于登革热流行区，在夏季发病;②临床表现：急性起病，病程短;发热伴全身毒血症状如头痛、全身肌肉、关节疼痛;第5天出现的多型性的皮疹：皮肤有散在分布的麻疹样皮疹和皮下出血点;浅表淋巴结肿大;③实验室检查：周围血液白细胞数减少，血小板减少，红细胞正常。

　　要明确本病例的诊断，需进一步作下列检查：①血清学检查 单份血清补体结合试验滴度超过1/23，或红细胞凝集抑制试验滴度超过1/1280者，有诊断意义。双份血清，恢复期血清的抗登革病毒抗体滴度比急性期升高4倍以上者，可以明确诊断;②检测血清中特异性IgM抗体，若阳性则有明确诊断意义;③逆转录聚合酶链反应 登革病毒特异性RNA阳性有助于登革热的早期诊断;④病毒分离 将病人的血清接种于培养的白纹伊蚊胸肌C6/36细胞株，经培养后分离登革病毒，阳性可明确诊断。

　　对本病例的治疗措施：应尽可能做到及早发现、早隔离、早就地治疗。目前对本病尚无特效治疗，主要采取支持及对症治疗措施。

　　⑴ 一般及支持治疗 急性期应卧床休息，清淡的流质或半流质饮食，防蚊隔离至完全退热。应加强护理，注意口腔和皮肤清洁，保持一定的尿量和大便通畅。

　　⑵ 对症治疗 包括：①降低体温：以物理降温为主，如冰敷、酒精拭浴，慎用止痛退热药物，以免在6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6PD)缺陷患者中诱发急性血管内溶血或因大量出汗而引起虚脱。如高热不退及毒血症状严重者，可短期应用小剂量肾上腺皮质激素，如口服泼尼松5mg，3次/d;②水、电解质与酸碱平衡：如出汗多、或伴有腹泻，先作口服补液。如不能进食、有明显脱水、血容量不足，应采用静脉补液，以防治脱水、低血钾和代谢性酸中毒，但应时刻警惕静脉补液诱发脑水肿、颅内高压征、脑疝的可能性;③止血药物：本例有皮下出血等出血倾向可以考虑应用安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物;如出血量大，可输入新鲜全血或血小板;④降低颅内压：如剧烈头痛、出现颅内高压征，应及时应用20%甘露醇250～500ml快速静脉滴注，必要时于6～8h后重复应用。同时静脉滴注地塞米松，每日20～40mg，有助于减轻脑水肿、降低颅内压。对呼吸中枢受抑制的病人，应及时应用人工呼吸机治疗，并作心电图、血压、血氧饱和度和血液酸碱度监测。