2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：不孕症

　　第二十五单元　不孕症

　　一、不孕症概念、分类

　　1.概念 夫妇同居两年以上，有正常性生活，未避孕而未受孕者，称不孕症。

　　2.分类

　　原发性不孕是指婚后未避孕从未妊娠者。

　　继发性不孕是指曾有过妊娠而后未避孕连续两年来再孕者。

　　二、病因病理、临床表现

　　(一)病因病理

　　1.女性不孕因素　以输卵管因素与排卵障碍居多。

　　(1)输卵管因素　占女性不孕因素的1/3。如慢性输卵管炎、输卵管畸形、盆腔粘连等。

　　(2)排卵障碍　占女性不孕因素的1/4。各种因素引起卵巢功能紊乱。

　　(3)子宫因素　如子宫发育不良、子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜炎等。

　　(4)宫颈因素　如宫颈黏液异常、宫颈炎等。

　　(5)阴道、会阴因素。

　　2.男方因素　主要是生精障碍与输精障碍。

　　(1)影响精子产生的因素　全身性疾病、内分泌功能障碍、性腺系统功能失调、睾丸疾患等。

　　(2)影响精子数量及活力因素　精索静脉曲张、精囊炎、前列腺炎、隐睾症等。

　　(3)影响精子运送的因素　外生殖器畸形、性功能障碍、输精管阻塞等。

　　3.男女双方因素　缺乏性生活的基本知识;盼子心切造成的精神过于紧张及免疫因素等。

　　(二)中医病因病机

　　主要分为虚实两类。虚者，因肾虚，冲任不足，不能摄精成孕；实者，因肝郁，或瘀血，或痰湿，导致冲任瘀阻，不能摄精成孕。

　　(三)临床表现

　　婚久不孕，或曾有妊娠史后未再孕。因不同病因引起的不孕，伴有相应的症状。若输卵管炎引起者，常伴有下腹痛、白带增多等;若排卵功能障碍引起者，常伴有月经紊乱、闭经等。体征也是因病因不同而各异。

　　三、检查程序、方法和要求

　　1.精液常规检查　禁欲3—5天检查。

　　2.卵巢功能检查

　　(1)基础体温(BBT)测定　每天早晨测口表，将试得的体温画在基础体温表中，连成曲线。

　　(2)宫颈黏液结晶(CM)检查　用干燥长钳伸人宫颈管内1cm夹取黏液，观察其拉丝度。再将黏液置于玻片上，干燥后在低倍光镜下观察。

　　(3)阴道细胞学检查　用干燥木刮板在阴道侧壁上1/3处轻轻刮取分泌物及细胞，薄而均匀地涂于玻片上，置于95%乙醇内固定。

　　（4）子宫内膜活组织检查或诊断性刮宫　在月经来潮的12小时，不超过24小时内，刮取子宫内膜，送病理检查。 术后给予抗生素3～5天预防感染。

　　(5)女性激素测定　主要检测E2、FSH、LH、PRL、T。检查时间在月经来潮3～5天，空腹抽血。

　　3.输卵管通畅检查　常用输卵管通液术、子宫输卵管造影及B超下输卵管通液术。 月经干净3～7天，不同房 。术后给予抗生素3天预防感染。

　　4.免疫因素检　测包括抗精子抗体、抗透明带抗体、抗子宫内膜抗体、封闭抗体和细胞毒抗体等。空腹抽血。

　　5.性交后精子穿透力试验　是检测生殖道局部精子抗体的一种方法。上述检查均未发现异常时进行该项检查。时间选择在排卵期，性交后2～8小时内，取阴道后穹隆液及宫颈黏液检查。

　　6.B超检查　动态观察卵泡的发育与排卵，自月经周期的第9天开始，每隔1天做1次B超。

　　7.宫腔镜检查　可直接观察宫腔的形态，有无畸形、息肉、粘连和肌瘤等。

　　8.腹腔镜检查　经上述检查均未查明不孕的原因，该项检查就显得尤为重要。它可以弥补上述检查的不足，发现微小的病变。

　　9.蝶鞍检查　垂体瘤时可做蝶鞍分层摄片或CT检查。

　　10.染色体核型分析。

　　四、中西医治疗方法

　　(一)西医治疗

　　1.生殖器先天异常的处理

　　2.生殖道局部疾病的治疗

　　(1)严重的宫颈糜烂，可作局部上药或激光、微波、冷冻等治疗。

　　(2)宫颈息肉、肌瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫纵隔可做相应的切除或切开手术。

　　3.输卵管阻塞的治疗

　　(1)输卵管内注射药液;

　　(2)输卵管成形术;

　　(3)输卵管导管扩通术。

　　4.诱发排卵与健全黄体功能的治疗

　　(1)氯米芬　为临床首选促排卵药，适于体内有一定雌激素水平者。

　　(2)尿促性素　为高效促排卵剂。

　　(3)绒促性素　具有类似LH作用，常与氯米芬合用。

　　(4)氯米芬与HMG合并使用。

　　(5)黄体生成激素释放激素脉冲疗法　适用于下丘脑性无排卵。

　　(6)溴隐亭　适用于无排卵伴有高催乳素血症者。

　　(7)补充黄体激素。

　　5.改善宫颈黏液

　　6.免疫性不孕的治疗①避孕套疗法;②皮质类固醇疗法;③子宫内人工授精。

　　7.人工授精

　　8.体外受精、胚胎移植(IVF—ET)

　　9.配子输卵管内移植(GIFT)

　　（二）中医治疗

　　1.肾虚

　　(1)肾气虚　婚久不孕，月经不调，经量或多或少，头晕耳鸣，腰痛腿软。 舌淡，脉沉细，两尺尤甚。

　　治法　补肾益气，填精益髓。

　　方药　毓麟珠。

　　(2)肾阳虚　婚久不孕，月经后期，量少色淡，甚则闭经，腰痛如折，性欲淡漠 。舌淡，苔白滑，脉沉细无力。

　　治法　温肾助阳，化湿固精。

　　方药　温胞饮。

　　(3)肾阴虚　婚久不孕，月经延期，量少色淡，头晕耳鸣，腰酸腿软，五心烦热 。舌红，苔少，脉细数。

　　治法　滋肾养血，调补冲任。

　　方药　养精种玉汤。

　　2.肝郁　婚久不孕，月经前后不定，经血夹块，经前乳房胀痛 ，精神抑郁。 舌红，苔薄，脉弦。

　　治法　疏肝解郁，养血理脾。

　　方药　开郁种玉汤。

　　3.瘀血阻滞　婚久不孕，月经后期，经行不畅，色紫暗夹块，经行腹痛。舌紫暗， 脉弦涩。

　　治法　活血化瘀，温经通络。

　　方药　少腹逐瘀汤。

　　4.痰湿内阻　婚久不孕，形体肥胖，经行后期，甚或闭经，带下量多，色白、质黏，胸闷泛恶。苔白腻 ，脉滑。

　　治法　燥湿化痰，调理冲任。

　　方药　苍附导痰丸。

　　【习题】例题：

　　1.痰湿阻滞型闭经首选方是

　　A.启宫丸

　　B.芎归二陈汤

　　C.苍附导痰丸

　　D.半夏白术天麻汤

　　E.温胆汤

　　『正确答案』C

　　2.首选用于治疗血虚不孕症的方剂是

　　A.归脾汤

　　B.加味四物汤

　　C.当归芍药散

　　D.开郁种玉汤

　　E.温土毓鳞汤合归脾汤

　　『正确答案』E

　　3.首选用于治疗免疫性不孕的措施是

　　A.人工周期法

　　B.避孕套疗法

　　C.中药灌肠法

　　D.子宫内人工授精

　　E.皮质类固醇疗法

　　『正确答案』B

　　4.首选用于治疗不孕症血瘀证的方剂是

　　A.启宫丸

　　B.养精种玉汤

　　C.少腹逐瘀汤

　　D.桃红四物汤

　　E.通窍活血汤

　　『正确答案』C