2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：月经病

　　第二十单元　月经病

　　细目一：功能失调性子宫出血

　　一、中医对功能失调性子宫出血的认识

　　功能失调性子宫出血简称“功血”。

　　无排卵型功血属于中医“崩漏”的范畴。崩漏是指妇女在非行经期间阴道大量出血或持续淋漓不断者，前者称“崩中”，或“经崩”，后者称“漏下”，或“经漏”。

　　有排卵型功血属于中医“月经先期”、“月经过多”、“经期过长”、“经间期出血”的范畴。月经先期是指月经周期提前7天以上，甚至10余天一行，连续2个周期以上者；月经过多是指月经量较正常明显增多，而月经周期基本正常者；经期过长是指月经周期基本正常，带经期超过7天，甚至淋漓半月方净者；经间期出血是指两次月经中间，出现周期性的少量阴道出血者。

　　二、功能失调性子宫出血的病因病理、临床类型及表现

　　(一)病因病理

　　1.无排卵型功血

　　(1)不同时期功血病理变化 不同时期的功血其发病机理亦有异。青春期下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈调节存在缺陷，此时期垂体分泌FSH呈持续低水平，无促排卵性LH高峰形成，因而卵巢中虽有成批的卵泡发育，但无排卵;绝经过渡期妇女，由于卵巢功能不断衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡在发育过程中因退行性变而不能排卵。

　　(2)子宫内膜出血的自限机制缺陷 组织脆性增加;子宫内膜脱落不完全导致修复困难;血管结构与功能异常;凝血与纤溶异常及血管舒张因子异常。

　　2.有排卵型功血(排卵型月经失调)

　　(1)黄体功能不足 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。

　　(2)子宫内膜不规则脱落 黄体发育好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。

　　(二)子宫内膜病理改变

　　1.无排卵型功血

　　(1)子宫内膜增生症 分为单纯型增生、复杂型增生及不典型增生。

　　(2)增生期子宫内膜 在月经后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。

　　(3)萎缩型子宫内膜。

　　2.有排卵型功血

　　(1)排卵型月经过多 子宫内膜于经前呈分泌反应，少数有高度分泌反应。

　　(2)黄体功能不全 由于孕激素分泌量少，内膜受孕激素的影响不足，不能产生正常的分泌反应。

　　(3)子宫内膜脱落不全 在月经期第5～6天，子宫内膜仍能见呈分泌反应的腺体。

　　(4)排卵期出血 子宫内膜里早期分泌反应，部分可能有晚期增生期变化。

　　(三)中医病因病机

　　无排卵型功血属于中医“崩漏”的范畴，主要发病原因是因热(实热、虚热)、因虚(脾虚、肾虚)、因瘀。主要发病机理为冲任损伤，不能制约经血，胞宫蓄溢失常，经血非时而下。有排卵型功能失调性子宫出血属于中医“月经先期”、“月经过多”、“经期过长”、“经间期出血”的范畴。主要发病机理或因热，扰及冲任;或因虚，冲任不固;或因瘀，冲任阻滞。

　　(四)临床类型

　　分为无排卵型功血和有排卵型功血两类。

　　(五)临床表现

　　1.无排卵型功血 多发于青春期及绝经过渡期妇女。本病的发病特点是不规则子宫出血。月经周期紊乱，经期长短不一，出血量不定，甚或大量出血。

　　临床上根据出血的特点。将异常子宫出血分为：①月经过多：周期规则，但经期延长(>7天)或经量过多(>80ml);②经量过多：周期规则，经期正常，但经量过多;③子宫不规则过多出血：周期不规则，经期延长，经量过多;④子宫不规则出血：周期不规则，经期可延长，经量不太多。

　　妇科检查子宫大小正常，出血时子宫较软。基础体温呈单相型；阴道脱落细胞涂片无排卵的周期性变化；子宫颈黏液结晶呈羊齿状或不典型；经前或经期子宫内膜检查可见不同程度的增生期变化，无分泌期改变。

　　2.有排卵型功血 多发生于生育年龄的妇女。有以下4种类型：

　　（1）排卵型月经过多 月经量多，周期正常。

　　（2）黄体功能不足 月经周期缩短，患者常伴不孕史或孕早期流产史。

　　（3）子宫内膜不规则脱落 月经周期规律，但经期长达9～10日，经量不多或淋漓不止。

　　（4）排卵期出血 月经中期见少量阴道流血，时间3～5天。

　　三、常用诊断方法及鉴别诊断要点

　　1.诊断方法

　　(1)诊断性刮宫;

　　(2)B超检查;

　　(3)宫腔镜检查;

　　(4)基础体温测定;

　　(5)激素测定;

　　(6)妊娠试验;

　　(7)宫颈细胞学检查;

　　(8)宫颈黏液结晶检查;

　　(9)阴道脱落细胞涂片检查;

　　(10)血液测定。

　　2.鉴别诊断 无排卵型功血应与全身性疾病(内科病，如血液病、甲状腺功能低下、肝脏病等)、异位妊娠及妊娠并发症、生殖系统炎症、生殖系统肿瘤、生殖道损伤和异物及使用性激素不当所导致的子宫不正常出血相鉴别。

　　四、中西医治疗原则及方法

　　(一)治疗原则

　　止血、调整周期，无排卵型功血促进排卵，有排卵型功血促进黄体功能的恢复。青春期及生育期无排卵型功血以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为原则。

　　(二)西医治疗

　　1.无排卵型功血

　　(1)止血 ①联合用药：性激素联合用药的止血效果优于单一药物;②雌激素：应用大剂量雌激素可使子宫内膜迅速生长，短期内修复创面而止血，适用于大量急性出血而有明显贫血的青春期功血者;③孕激素：临床上又称“药物刮宫”;④雄激素：适用于绝经过渡期出血不多者;⑤其他：如选用安络血、止血敏、止血环酸等止血药，有减少出血量的辅助作用。

　　(2)调整月经周期 ①雌、孕激素序贯法：适用于青春期功血或生育期功血，内源性雌激素水平较低者;②雌、孕激素联合法：适用于生育期功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血;③后半周疗法：适用于青春期或绝经过渡期功血患者;④宫内孕激素释放系统：在宫内放置含孕酮或炔诺酮的宫内节育器，使孕激素直接作用于子宫内膜，有减少经量的作用。

　　(3)促进排卵 ①氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵者，是最常用的促排卵药物;②促性腺激素：适用于低促性腺激素及氯米芬排卵失败者;③促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性无排卵。

　　(4)手术治疗 ①刮宫术;②子宫内膜切除术;③子宫切除术。

　　2.排卵型功血

　　(1)黄体功能不全 ①促进卵泡发育：可用小剂量雌激素及氯米芬;②促进LH峰形成：卵泡成熟时，使用绒促性素;③黄体功能刺激疗法：基础体温上升后，隔日肌注绒促性素;④黄体功能替代疗法：排卵后每日肌注或口服天然孕激素;⑤黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗：使用溴隐亭。.

　　(2)子宫内膜不规则脱落 ①孕激素：排卵后每日肌注或口服天然孕激素，连用10天;②绒促性素：同上。

　　(三)中医治疗

　　崩漏是中医妇科临床的疑难重症。故治疗亦当本着“急则治其标、缓则治其本”的原则，灵活掌握“塞流”、“澄源”、“复旧”三法进行治疗。塞流，即止血以固本。暴崩之际，急当止血防脱，常用固气摄血，收敛固涩止血。澄源，是辨证求因，澄清本源之意，是治疗崩漏的重要阶段。复旧，是为调理善后之治。治崩漏三法不可截然分割，塞流需澄源。澄源当固本。治崩宜升提固涩，不宜辛散行血；治漏宜养血理气，不可偏于固涩。

　　青春期患者，重在补肾气、益冲任；育龄期患者重在疏肝养肝；调冲任；绝经过渡期患者重在滋肾调肝、扶脾固冲任。

　　1.无排卵型功血

　　(1)血热

　　①虑热：经血非时突然而下，量多势急，或淋漓不净，血色鲜红，质稠，五心烦热 ，大便干结。舌嫩红，苔薄黄，脉细数。

　　治法 滋阴清热，止血调经。

　　方药 保阴煎合生脉散。

　　②实热：经血非时大下或忽然暴下，或淋漓日久不断，色深红，质稠，面红目赤，口渴烦热 ，大便秘结。舌红，苔黄，脉洪数。

　　治法 清热凉血，止血调经。

　　方药 清热固经汤。

　　(2)肾虚

　　①偏肾阳虚：经来无期，经量或多或少，色淡，质清，畏寒肢冷 ，面色晦暗，腰腿酸软 。舌质淡，苔薄白，脉沉细。

　　治法 温肾固冲，止血调经。

　　方药 右归丸。

　　②偏肾阴虚：经乱无期，出血量少，或淋漓不净，色鲜红，质黏稠，头晕耳鸣，腰膝酸软 。舌质红，苔少，脉细数。
　　治法 滋肾养阴，调经止血。

　　方药 左归丸合二至丸。

　　(3)脾虚 经血非时暴下，继而淋漓不止，色淡，质稀，神倦懒言，面色不华 。舌淡，苔白，脉缓无力。

　　治法 补气摄血，固冲调经。

　　方药 固本止崩汤合举元煎。

　　(4)血瘀 经血骤然而下，或淋漓不断，或经闭数日又忽然暴下，色暗，质稠，夹有血块，小腹胀痛，块下则减。舌紫暗 ，苔薄白，脉涩。

　　治法 活血化瘀，止血调经。

　　方药 四物汤合失笑散。

　　2.有排卵型功血

　　(1)子宫内膜修复延长(卵泡期出血)

①气虚：经期延长，经水淋漓，量多，色淡，质稀，面色 白，心悸气短， 小腹空坠。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法 补气摄血，调经固冲。

　　方药 举元煎。

　　②虚热：经来持续不断，淋漓10余日止，色鲜红，质稠，两颧潮红，口咽干燥 。舌红，少苔，脉细数。

　　治法 滋阴清热。调经止血。

　　方药 两地汤。

　　③湿热蕴结：经期延长，淋漓不净，量少，色暗，夹有黏液，质稠，低热，小腹胀痛，大便黏滞。舌红，苔黄腻 ，脉滑数。

　　治法 清热利湿，止血调经。

　　方药 固经丸。

　　④血瘀：经来不断，淋漓10余天方净，色暗，有块，小腹疼痛拒按。舌质暗红，或有瘀斑， 脉弦或涩。

　　治法 活血化瘀，调经止血。

　　方药 桃红四物汤合失笑散。

　　(2)黄体功能不足

　　①脾气虚弱：月经提前，量多，色淡，质稀，面色不华，精神怠倦，气短懒言 ，小腹空坠。舌淡，脉细弱无力。’

　　治法 健脾益气，固冲调经。

　　方药 补中益气汤。

　　②肾气不固：月经先期，经量少，色暗淡，质稀薄，腰背酸痛， 夜尿频多。舌淡嫩，苔白润，脉细弱。

　　治法 补肾调冲。

　　方药 归肾丸。

　　③阳盛血热：月经提前，量多，色鲜红或紫红，质稠，面红颧赤，心烦口渴，大便干结 。舌红，苔黄，脉滑数有力。

　　治法 清热凉血，止血调经。

　　方药 清经散。

　　④肝郁血热：月经提前，量或多或少，经血排出不畅，色紫红有块，质稠，少腹胀痛 ，胸胁胀闷。舌红，苔黄，脉弦数。

　　治法 疏肝解郁，清热调经。

　　方药 丹栀逍遥散。

　　⑤阴虚血热：月经先期，量多或量少，色红，五心烦热，心悸失眠 ，咽干口燥，入夜尤甚。舌红，苔少，脉细数。

　　治法 滋阴清热，凉血固冲。

　　方药 两地汤合二至丸。

　　(3)黄体萎缩不全

　　①脾虚气弱：月经过期不净，量少，色淡，质清稀，神疲肢软，头晕眼花 ，纳少便溏。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　治法 健脾益气，调经止血。

　　方药 归脾汤。

　　②湿热蕴结：经血淋漓不净，量少，质稠，色暗黑，秽臭，腰腹胀痛，小便黄，大便干。舌红，苔黄腻 ，脉濡数。

　　治法 清热利湿，调经止血。

　　方药 四妙丸。

　　③气滞血瘀：月经淋漓不净，量少，色暗有块，小腹疼痛拒按，瘀块排出后痛减。舌质紫暗， 苔黄，脉弦涩。

　　治法 活血化瘀，调经止血。

　　方药 血府逐瘀汤。

　　(4)排卵期出血(经间期出血)

　　①肾阴虚：经间期出血，量少，色鲜红，质黏稠，腰骶酸软 ，头晕耳鸣，手足心热 。舌红，少苔，脉细数。

　　治法 滋肾养阴，凉血止血。

　　方药 两地汤合二至丸。

　　②肾阳虚：经间后期出血，量少，色淡红，无血块，腰膝冷痛，尿频，大便溏 。舌淡红，苔薄白，脉细。

　　治法 补肾助阳，益气止血。

　　方药 健固汤。

　　③湿热：经间期出现点滴阴道流血，色暗红，质稠，或白带中夹血，或赤白带下，腰骶酸楚。舌质淡，苔黄腻 ，脉濡或滑数。

　　治法 清热利湿，调经止血。

　　方药 清肝止淋汤。

　　④肝郁气滞：经间期阴道出血，量多少不一，色暗红，质稠夹小块，心烦易怒，胸胁胀满。 舌红，苔薄黄，脉弦数。

　　治法 疏肝清热，化瘀止血。

　　方药 丹栀逍遥散。

　　【习题】

　　例题：

　　1.某女月经紊乱1年余，一般是10～40天/10～60天，量时多时少，妇科检查及B型超声波检查无异常，基础体温呈单相型，月经第1天子宫内膜检查呈增生期变化。其诊断是

　　A.无排卵型功血(崩漏)

　　B.排卵型功血，月经过多

　　C.排卵型功血，经期延长

　　D.排卵型功血，月经先后无定期

　　E.无排卵型功血，月经先后无定期

　　『正确答案』E

　　2～3题共用备选答案

　　A.肾虚

　　B.实热

　　C.虚热

　　D.脾虚

　　E.血瘀

　　2.患者经血非时而暴下，色淡，质清稀，神倦懒言，腹胀便溏，舌淡，苔白，脉缓无力。其证型是：

　　『正确答案』D

　　3.患者经血淋漓不断或暴下如注，色黯质稠，夹有瘀块，小腹疼痛拒按，块下则减，舌紫暗，苔薄白，脉涩。其证型是：

　　『正确答案』E