2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：治法概要

　　第十单元　治法概要

　　细目一：内治法 (西医)

　　一、内分泌治疗

　　1.促性腺激素释放激素(GnRH) GnRH主要用于垂体兴奋试验、下丘脑性闭经与下丘脑性不孕等;GnRH-a用于治疗子宫内膜异位症、子宫肌瘤等。

　　2.促性腺激素(Gn) 有尿促性腺激素(HMG)和绒促性素(HCG)两种。两药主要适用于无排卵型不孕症、黄体功能不全等。

　　3.性激素类药物

　　(1)雌激索类药物 主要用于治疗子宫发育不良、卵巢功能低下、闭经、功血、退乳、绝经期综合征、老年性阴道炎、引产等。

　　(2)孕激素类药物 主要用于对闭经的诊断，治疗闭经、功血、子宫内膜异位症、先兆流产、月经不调、子宫内膜癌、性早熟和避孕等。

　　(3)雄激素类药物 主要用于治疗月经过多、更年期功血、贫血、低蛋白血症等。

　　性激素类药物治疗的不良反应：应用雌激素类药物治疗时，会出现恶心、呕吐、头晕、白带增多等;若长期单用，有可能发展成子宫内膜腺癌;此外，还有肝损害;孕妇忌用。孕酮类制剂不良反应较小，偶尔有恶心;孕激素的衍生物具有溶黄体作用，故不宜用于安胎和黄体功能不足的月经失调。雄激素类药物的副反应主要是男性化;孕妇忌用。此外，心力衰竭、肝硬化、慢性肾炎、水肿或胸腹水患者忌用或慎用。

　　4.抗催乳素类药物 目前常用的有溴隐亭和诺果宁。临床主要用于治疗脑垂体微腺瘤(腺瘤小于l0mm)、闭经溢乳综合征、高催乳素血症和产后退奶等。

　　5.抗雌激素类药物 常用的有氯米芬和他莫西芬。氯米芬临床主要用于治疗体内有一定雌激素水平的功能性闭经、无排卵型功血、多囊卵巢综合征及黄体功能不全所致的不孕症。他莫西芬为一种合成雌激素拮抗剂。临床用于子宫内膜异位症、子宫内膜增生过长、子宫肌瘤、子宫内膜癌等。近年发现，应用他莫西芬后有潜在的雌激素样作用，偶有诱发子宫内膜异位症或子宫内膜癌的可能。

　　6.抗孕激素类药物 常用药物如米非司酮和内美通等。米非司酮目前临床主要用于药物流产(与前列腺素合用)，妊娠天数越短疗效越好，有效率为95%左右;也可用于引产前的子宫颈软化;还可用于治疗子宫内膜异位症、子宫肌瘤等。内美通(孕三烯酮)，临床上用于治疗子宫内膜异位症、子宫肌瘤等。

　　7.抗雄激素类药物 主要用于辅助性治疗女性多毛症、女性男性化、多囊卵巢之高雄激素血症。目前疗效好的有醋酸塞普隆(CPA)、螺内酯、西咪替丁。

　　8.丹那唑 亦称达那唑。常用于治疗子宫内膜异位症。

　　9.前列腺素(PG) 目前常用的有两大类，即E型及F型。主要用于诱发流产、中期妊娠引产及产后出血。

　　二、中医内治法

　　·滋肾补肾

　　·疏肝养肝

　　·健脾和胃

　　·调理气血

　　·清热解毒

　　·利湿除痰

　　·调理奇经

　　(一)滋肾补肾

　　是治疗妇产科疾病的常用治疗大法之一。临证时，应辨清属肾阴虚、肾阳虚、肾气虚、肾阴阳俱虚等证。

　　若肾阴不足或肾精亏损者，治宜滋肾养阴、填精益髓，代表方如六味地黄丸、左归丸、养精种玉汤等。

　　六味地黄丸(汤)(《小儿药证直诀》) 熟地 山药 山萸肉 茯苓 泽泻 丹皮

　　左归丸(《景岳全书》) 熟地 山药 山茱萸 枸杞子 菟丝子 鹿胶 龟 胶 川牛膝

　　养精种玉汤(《傅青主女科》) 熟地 山茱萸 白芍 当归

　　若肾阳不足，命门火衰者，治宜温肾扶阳，代表方如肾气丸、右归丸、内补丸等。

　　肾气丸(《金匮要略》) 干地黄 山药 山茱萸 泽泻 茯苓 丹皮 桂枝 附子

　　右归丸(《景岳全书》) 熟地 山药 山茱萸 枸杞子菟丝子 鹿角胶 当归 杜仲 肉桂 制附子

　　内补丸(《女科辑要》) 鹿茸 菟丝子 潼蒺藜 紫菀茸 黄芪 肉桂 桑螵蛸 肉苁蓉 制附子 白蒺藜 茯神

　　若肾气不足者，治宜补肾固肾，代表方如寿胎丸、补肾固冲丸。

　　寿胎丸《医学衷中参西录》： 菟丝子 续断 桑寄生 阿胶

　　补肾固冲丸《中医学新编》：菟丝子 续断 阿胶 鹿角霜 巴戟 杜仲 当归 枸杞 党参 白术 砂仁 熟地 大枣

　　若肾阴阳俱虚者，治宜阴阳双补，上述药物可参合使用，其代表方如归肾丸、二仙汤等。

　　归肾丸(《景岳全书》)：熟地 山药 山茱萸 茯苓 当归 枸杞 杜仲 菟丝子

　　二仙汤(《中医方剂临床手册》)：仙茅 仙灵脾 巴戟 知母 黄柏 当归

　　(二)疏肝养肝

　　若肝郁气滞，疏泄失常者，治宜疏肝解郁，代表方如逍遥散、柴胡疏肝散、下乳涌泉散。

　　逍遥散(《和剂局方》)：柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 甘草 煨姜 薄荷

　　柴胡疏肝散(《景岳全书》)：柴胡 自芍 枳壳 川芎 香附 甘草 陈皮

　　下乳涌泉散《清太医院配方》当归 川芎 花粉 白芍 生地 柴胡 青皮 漏芦 桔梗 通草(或木通) 白芷 穿山甲 甘草 王不留行

　　若肝郁化火，热扰冲任者，治宜疏肝清热，代表方如丹栀逍遥散。

　　丹栀逍遥散(《内科摘要》)：丹皮 栀子 当归 芍药 柴胡 白术 茯苓 炙甘草

　　若肝经湿热，肝胆火盛者，治宜清肝泄热，代表方如龙胆泻肝汤、清肝止淋汤。

　　龙胆泻肝汤《医宗金鉴》龙胆 山栀子 黄芩 柴胡 车前子 木通 泽泻 生地 当归 甘草

　　清肝止淋汤(《傅青主女科》)：当归 白芍 地黄 黑豆 丹皮 香附 黄柏 牛膝

　　若肝阴不足，肝血衰少者，治宜滋阴养肝或补血养肝，代表方如杞菊地黄丸、一贯煎、二至丸。

　　若兼气郁者。宜滋阴疏肝，代表方如一贯煎。

　　一贯煎(《柳州医话》)：沙参 麦冬 当归 生地 川楝子 枸杞

　　若肝血不足，肝阳上亢，甚至肝风内动者，治宜平肝潜阳，或镇肝熄风，代表方如天麻钩藤饮、镇肝熄风汤。

　　天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)：天麻 钩藤 山栀 黄芩 杜仲 生石决 川牛膝 益母草 桑寄生 夜交藤 朱茯神

　　若肝郁脾虚者，治宜疏肝实脾，代表方如逍遥丸、痛泻要方。

　　痛泻要方(《丹溪心法》)：白术 白芍 防风 陈皮

　　逍遥散(《和剂局方》)：柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 甘草 煨姜 薄荷

　　(三)健脾和胃

　　若脾胃虚弱者，治宜健脾益气，代表方如四君子汤等。

　　若脾虚中气下陷，或统摄无权者，治宜补中益气、升阳举陷，代表方如补中益气汤、举元煎、固冲汤。

　　补中益气汤(《脾胃论》)：人参 黄芪 甘草 当归 陈皮 升麻 柴胡 白术

　　举元煎(《景岳全书》)：人参 黄芪 升麻 白术 炙甘草

　　若脾失健运，水湿泛溢者，治宜温补脾胃、升阳除湿，代表方如理中丸、白术散、完带汤。

　　若胃失和降，或肝旺伐胃，冲气上逆者，治宜健脾和胃，降逆止呕，代表方如香砂六君子汤、苏叶黄连汤。

　　因热而上逆者，宜清热降逆，代表方如加味温胆汤;

　　因寒而上逆者，宜温中降逆，代表方如小半夏加茯苓汤、干姜人参半夏汤。

　　(四)调理气血

　　重在辨清病在气或在血，病在气治气为主，病在血治血为主。但调气者必佐理血，理血者必兼调气。

　　因气虚、气陷者，治宜健脾益气，或补脾升陷，代表方如四君子汤、补中益气汤、举元煎等。

　　因气郁、气逆者，治宜理气行滞，或顺气降逆，代表方如加味乌药汤、天仙藤散、柴胡疏肝散。

　　因血虚者，治宜补血养血，代表方如当归补血汤、四物汤、人参养营汤、人参滋血汤、胶艾汤。

　　因血瘀者，治宜活血化瘀，代表方如桃红四物汤、生化汤、少腹逐瘀汤、血府逐瘀汤、宫外孕I号方、宫外孕Ⅱ号方。

　　因实寒或虚寒使经脉凝滞，冲任受阻者，治宜温经活血，代表方如温经汤、艾附暖宫丸。

　　因实热或虚热伏于冲任，血海不宁者，治宜清热凉血，或养阴清热。代表方如清经散以清实热为主，两地汤、知柏地黄汤、加减一阴煎以滋阴清热为主，清热固经汤、保阴煎，既可用于清实热，亦可用于清虚热。

　　因气血两虚者，治宜气血双补，代表方如八珍汤、十全大补丸、人参养荣汤、当归补血汤、通乳丹。若气阴两虚，治宜益气养阴。代表方如生脉散。

若气滞血瘀，治宜行气活血或破瘀散结。代表方如血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、催生饮等重在行气活血;大黄 虫丸等重在破瘀散结。

　　(五)清热解毒

　　因外感邪热，蕴结成毒，或瘀热壅积，日久成毒，或外感热毒、湿毒者，治宜清热解毒。代表方有五味消毒饮、银翘红酱解毒汤。

　　(六)利湿除痰

　　若脾虚失运，水湿停滞者，治宜健脾益气，升阳除湿，代表方如完带汤、参苓白术散、健固汤、茯苓导水汤、全生白术散。

　　若肾阳衰微，不能温化水湿者，治宜温肾化湿，或温阳行水，代表方如四神丸、真武汤。

　　若湿郁化热者，治宜清热利湿，代表方如龙胆泻肝汤、萆薢渗湿汤、止带方。

　　若脾失健运，痰湿停聚者，治宜祛痰化湿，代表方如苍附导痰丸、涤痰汤。

　　(七)调理奇经

　　若冲任不足，胞脉失养者，治宜调补冲任，代表方如寿胎丸、内补丸、毓麟珠。

　　若气虚，冲任不固者，治宜固冲任，代表方如补肾固冲丸、安冲汤、固冲汤。

　　若寒侵冲任，胞脉受阻者，治宜温冲任，代表方如温经汤、艾附暖宫丸。

　　若热伏冲任，迫血妄行者，治宜清冲任，代表方如清经散、两地汤、保阴煎。

　　【习题】

　　例题：

　　1.下例哪项不是妇科常用治法(　)

　　A.活血化瘀

　　B.补益气血

　　C.解毒杀虫

　　D.峻下逐水

　　E.理气行滞

　　『正确答案』D

　　2.“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”以上论述出自于(　)

　　A.《傅青主女科》

　　B.《妇人大全良方》

　　C.《沈氏尊生书》

　　D.《校注妇人良方》

　　E.《景岳全书》

　　『正确答案』E

　　3.若肾精亏损，不能化气，肾的功能虚衰，导致经、带、胎、产诸疾，治疗宜选用(　)

　　A.肾气丸

　　B.右归丸

　　C. 左归丸

　　D.六味地黄丸

　　E.温冲汤

　　『正确答案』A

　　4.由血瘀而导致的妇产科疾病较为常见，因此活血化瘀为治疗妇产科疾病的主要方法之一。以下哪一常用方剂是错误的(　)

　　A.失笑散

　　B.血府逐瘀汤

　　C.生化汤

　　D.清经汤

　　E.四物汤

　　『正确答案』D

　　5.妇产科疾患，治以理气行滞，常用方剂下列哪一项是错误的(　)

　　A.乌药汤

　　B.香棱丸

　　C.越鞠丸

　　D.金铃子散

　　E.生化汤

　　『正确答案』E