2017中西医助理医师中西医结合妇科学讲义：正常分娩

　　第六单元　正常分娩

　　细目一：决定分娩的四因素

　　1.产力 是指将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量。产力包括：子宫收缩力，简称宫缩，是分娩的主要动力，贯穿于分娩的全过程。正常宫缩其特点有节律性、对称性和极性及缩复作用；腹肌和膈肌的收缩力，统称腹压，是第二产程娩出胎儿的重要辅助力量；以及盆底肛提肌的收缩力。

　　2.产道 产道是指胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道两部分。

　　3.胎儿 胎儿的大小、胎位、胎儿发育有无异常均与分娩能否正常进行有关。

　　4.精神心理因素 精神心理状态可以明显地影响机体内部的平衡适应力和健康，进而影响产力，影响产程的进展。

　　细目二：枕先露的分娩机制

　　分娩机制是指胎儿先露部为适应骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列的适应性转动，以其最小径线通过产道的过程。正常分娩以枕先露为多。整个过程是一个连续的过程，被分解为衔接、下降、俯屈、内旋转、复位、外旋转及胎肩及胎儿娩出等动作。

　　细目三：临产诊断及产程

　　一、临产诊断及处理

　　分娩发动之前，孕妇可出现预示不久将临产的症状，称为先兆临产。在分娩发动前24～48小时，经阴道排出少许血液，与宫颈黏液相混排出，称见红，是临产即将开始的一个比较可靠的征象。

　　临产的诊断：临产开始的主要标志是有规律而逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇5～6分钟左右，同时伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。

　　产程分期：分娩全过程是从有宫缩至胎儿、胎盘娩出，简称总产程。临床通常分为3个产程：

　　第一产程：又称宫颈扩张期，初产妇约需11～12小时，经产妇需6～8小时。

　　第二产程：又称胎儿娩出期，初产妇约需1～2小时，经产妇需数分钟，不超过1小时。

　　第三产程：又称胎盘娩出期，需5～15分钟，不超过30分钟。

　　二、产程各期的临床表现和处理

　　1.第一产程

　　临床表现：①规律宫缩；②宫口扩张；③胎头下降，是决定能否经阴道分娩的重要观察指标；④胎膜破裂 。

　　处理：①通过触诊法和胎儿监护仪观察子宫收缩;②用产程图描记宫口扩张的程度以及胎头下降的程度和速度，是产程进展的重要指标和指导产程处理的主要依据。

　　2.第二产程

　　临床表现：宫口开全后，胎膜多已自然破裂。随着产程继续进展，胎头娩出。前肩、后肩相继娩出，胎体也很快娩出，羊水也跟着涌出。

　　处理：①密切观察胎心;②指导产妇屏气用力;③接产准备;④接产、新生儿的处理。

　　【习题】

　　孕妇28岁，孕1产0孕42周，因过期妊娠引产，经缩宫素静脉滴注，宫口开全已1小时20分钟，估计胎儿3100g，胎头先露，胎头位于坐骨棘水平下3㎝，胎方位LOA，胎膜已破羊水清，胎心142次/分钟。此孕妇处于产程中哪一个阶段

　　A.第一产程

　　B.第二产程

　　C.第三产程

　　D.第二产程延长

　　E.第三产程延长

　　『正确答案』B

　　3.第三产程

　　临床表现：胎儿娩出后子宫迅速收缩，宫底降至脐平，宫缩暂停几分钟后又重新出现。随着子宫的继续收缩，剥离面不断增加，最终胎盘完全从子宫壁剥离而排出。

　　处理：①协助胎盘娩出;②检查胎盘、胎膜;③检查软产道;④预防产后出血。

　　三、中医关于分娩的认识和论述

　　分娩是指怀孕末期，即孕280天左右，胎儿及胎衣自母体阴道娩出的过程。

　　孕妇分娩又称临产，分娩前多有征兆，如胎位下移、小腹坠胀、有便意感或见红等。古人还有试胎（即“妊娠八九个月时感腹中痛，痛定仍然如常者”）、弄胎（“若月数已足，腹痛时作时止，腰不痛者”） 的记载。此外，临产时可扪得产妇中指本节有脉搏跳动，称为离经脉。

　　《达生篇》的临产调护六字真言“睡、忍痛、慢临盆” ，对产妇的顺利分娩有着积极的指导意义。

　　【习题】

　　例题：

　　2.一初产妇，正规宫缩15小时自娩一3000g女婴。现胎儿娩出已8分钟，胎盘尚未娩出，阴道无流血。此时的处理下列何项不当(　)

　　A.查看子宫形态、硬度和宫底高度

　　B.经腹壁向宫底注射催产素

　　C.察看外露脐带段有否向外伸长

　　D.牵拉脐带或压迫宫底以了解胎盘是否剥离

　　E.等待并观察有胎盘剥离征象时助胎盘娩出

　　『正确答案』D

　　【习题】

　　3.一产妇临产8小时，肛门检查头先露，宫口已开全，先露+4，请问此时产力组成是下列哪种情况(　)

　　A.子宫收缩力

　　B.子宫收缩力、腹肌收缩力

　　C.子宫收缩力、膈肌收缩力

　　D.子宫收缩力、腹肌收缩力、膈肌收缩力

　　E.子宫收缩力、腹肌收缩力、膈肌收缩力、肛提肌收缩力

　　『正确答案』E