中西医结合执业医师外科学考点讲义：急性阑尾炎

　　急性阑尾炎

　　西医病因病理

　　1.急性单纯性阑尾炎 炎症局限于阑尾黏膜及黏膜下层，逐渐扩展至肌层、浆膜层。

　　2.化脓性阑尾炎 炎症发展到阑尾壁全层，腹腔内有脓性渗出物。

　　3.坏疽或穿孔性阑尾炎 阑尾壁出现全层坏死，极易破溃穿孔，穿孔后感染扩散可引起弥漫性腹膜炎或门静脉炎、败血症等 。

　　4.阑尾周围脓肿 化脓或坏疽的阑尾被大网膜或周围肠管粘连包裹，形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。

　　临床表现与检查

　　主要症状

　　(1)转移性右下腹疼痛。

　　(2)胃肠道症状。

　　(3)全身症状：寒战高热。

　　主要体征

　　(1)压痛，右下腹局限性显著压痛是阑尾炎最重要的特征。

　　(2)反跳痛。

　　(3)腹肌紧张。

　　(4)右下腹包块，若阑尾周围脓肿形成，右下腹可扪及痛性包块。

　　检查

　　下列检查方法可协助阑尾炎的定性、定位诊断：

　　(1)结肠充气试验(Rovsing征)。

　　(2)腰大肌试验(Psoas征)阳性：提示炎性阑尾贴近腰大肌，多见于盲肠后位阑尾炎。

　　(3)闭孔内肌试验(Obturator征)阳性：提示炎性阑尾位置较低，为盆腔位阑尾炎。

　　(4)直肠指诊：直肠右侧前上方有触痛，提示炎性阑尾位置较低。

　　(5)经穴触诊：阑尾穴可有压痛。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断

　　根据转移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性压痛的特点，一般即可作出诊断。

　　鉴别诊断

　　胃十二指肠溃疡穿孔 多有上消化道溃疡病史，突然上腹部剧痛，腹膜刺激征明显，多有肝浊音界消失，X线检查常可发现膈下游离气体。(板状腹)

　　急性胃肠炎 多有饮食不洁史，一般无腹膜刺激征，大便有脓细胞。

　　急性肠系膜淋巴结炎 腹痛常与上呼吸道感染并发，有高热、白细胞数增高，腹痛、压痛相对较轻且较广泛。

　　右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎 常有右侧胸痛及呼吸道症状，腹部无固定性显著压痛点。胸部X线检查有鉴别意义。

　　急性胆囊炎、胆石病 右上腹持续性疼痛，墨菲氏征阳性。

　　右侧输尿管结石 突然剧烈绞痛，向会阴部及大腿内侧放射，有肾区叩击痛，一般无发热。X线摄片常可发现阳性结石。

　　宫外孕破裂 常有急性失血症状和下腹疼痛症状，有停经史，妇科检查阴道内有血液。

　　西医治疗

　　尽早手术，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。

　　中医辨证论治

　　瘀滞证

　　证候：转移性右下腹痛，伴恶心纳差，轻度发热;苔白腻，脉弦滑或弦紧。

　　治法：行气活血，通腑泻热。

　　方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。气滞重者加青皮、枳实、厚朴;瘀血重者加丹参、赤芍;恶心加法半夏、竹茹。

　　湿热证

　　证候：腹痛加剧，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急，壮热;舌红苔黄腻，脉滑数。

　　治法：通腑泻热，利湿解毒。

　　方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。湿重者加藿香、佩兰、薏苡仁;热甚者加黄连、黄芩、生石膏;右下腹包块加炮山甲、皂刺。

　　热毒证

　　证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急;高热不退;舌红绛苔黄厚，脉洪数或细数。

　　治法：通腑排毒，养阴清热。

　　方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。若持续性高热或寒热往来，热在气分者加白虎汤，热在血分者加犀角地黄汤;腹胀加青皮、厚朴;腹痛剧烈者加元胡、广木香;口干舌燥加生地、玄参、天花粉。