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2017中西医结合执业医师内科学课程讲义:第四单元泌尿系统疾病_第2页

考试网   2017-03-16   【

  四、西医治疗

  1.一般治疗

  (1)休息

  (2)饮食治疗 应给予正常量优质蛋白饮食。水肿时应低盐( <3g/d)饮食。

  2.对症治疗

  (1)利尿消肿 对NS患者利尿治疗的原则是不宜过快、过猛;

  (2)减少尿蛋白血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、长效二氢吡啶类钙拮抗药等。

  3.免疫调节治疗

  (1)糖皮质激素 使用原则和方案:①起始足量:常用药物为泼尼松,每日1mg/kg,口服8周,必要时可延长至12周;②缓慢减药:足量治疗后每1~2周减原用量的10%。③长期维持:最后以最小有效剂量(10mg/d)作为维持量,再服半年至一年或更长。

  (2)细胞毒药物 这类药物可用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者,协同激素治疗。临床常使用的细胞毒药物有环磷酰胺、氮芥。

  (3)环孢素 能选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞。作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性NS。

  (4)麦考酚吗乙酯 广泛用于肾移植后排异反应,对部分难治性NS有效。

  中 医:

  本病与中医学中的“肾水”相似,可归属于“水肿”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。

  一、中医病因病机

  本病以水肿为特征,是全身气化功能障碍的一种表现,可由风邪外袭、疮毒浸淫、水湿浸渍、饮食不当、劳倦内伤、瘀血阻滞等病因作用于人体,分别导致脏腑功能失调,特别是导致肺不通调,脾失转输,肾失开合,终致膀胱气化无权,三焦水道失畅,水液停聚而成本病。

  本病的发病机制,以肺、脾、肾三脏功能失调为中心,以阴阳气血不足特别是阳气不足为病变之本,以水湿、湿热及瘀血等邪实阻滞为病变之标,临床多表现为虚实夹杂之证。若脾肾虚损日重,损及肝、心、胃、肠、脑等则病情恶化。

  二、中医辨证论治

  1.风水相搏证

  证候:起始眼睑浮肿,继则四肢、全身亦肿,皮肤光泽,按之凹陷易恢复,伴发热,咽痛,咳嗽,小便不利等症,舌苔薄白,脉浮。

  治法:疏风解表,宣肺利水。

  方药:越婢加术汤加减。

  2.湿毒浸淫证

  证候:眼睑浮肿,延及全身,身发痈疡,恶风发热,小便不利,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。

  治法:宣肺解毒,利湿消肿。

  方药:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

  3.水湿浸渍证

  证候:全身水肿,按之没指,伴有胸闷腹胀,身重困倦,纳呆,泛恶,小便短少,舌苔白腻,脉象濡缓。

  治法:健脾化湿,通阳利水。

  方药:五皮饮合胃苓汤。

  4.湿热内蕴证

  证候:浮肿明显,肌肤绷急,腹大胀满,胸闷烦热,口苦,口干,大便干结,小便短赤,舌红苔黄腻,脉沉数或濡数。

  治法:清热利湿,利水消肿。

  方药:疏凿饮子加减。

  5.脾虚湿困证

  证候:浮肿,按之凹陷不易恢复,腹胀纳少,面色萎黄,神疲乏力,尿少色清,大便或溏,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。

  治法:温运脾阳,利水消肿。

  方药:实脾饮加减。

  6.肾阳衰微证

  证候:面浮身肿,按之凹陷不起,心悸,气促,腰部冷痛酸重,小便量少或增多,形寒神疲,面色灰滞,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。

  治法:温肾助阳,化气行水。

  方药:济生肾气丸合真武汤。

  7.肾阴亏虚证

  证候:水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口咽干燥,五心烦热,舌红,脉细弱。

  治法:滋补肾阴,兼利水湿。

  方药:左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子。

  【习题】

  A1型题

  1.水肿发生主要与下列哪些脏器有关

  A.肺胃肾

  B.肺脾肾

  C.心脾肾

  D.肝脾肾

E.心肝肾

  『正确答案』B

  A2型题

  2.患者,女,19岁。患肾病综合征,症见眼睑浮肿,时有四肢、全身浮肿,身发痈疡,恶风发热,小便不利,舌红,苔薄黄,脉滑数。其证型是

  A.湿毒浸淫

  B.风水相搏

  C.水湿浸渍

  D.湿热内蕴

  E.脾虚湿困

  『正确答案』A

  B1型题

  3.共用选项

  A.少尿,浮肿,蛋白尿

  B.血尿,蛋白尿

  C.浮肿,蛋白尿,血尿,高血压

  D.血尿,少尿,蛋白尿,浮肿

  E.浮肿,大量蛋白尿,低蛋白血症,高脂血症

①肾病综合征的临床特征是

  『正确答案』E

  ②急性肾小球肾炎的临床特征是

  『正确答案』C

  细目四:尿路感染

  西 医:

  一、西医病因病理

  (一)病因及发病机制

  1.病因任何致病菌侵入尿路都可引起尿路感染,其中由革兰阴性菌属引起的泌尿系感染约占75%,阳性菌属约占25%。革兰阴性菌属中以大肠杆菌最为常见,约占80%。革兰阳性菌属中以葡萄球菌最为常见。

  2.感染途径 ①上行感染:为尿路感染的主要途径。

  ②血行感染:体内局部感染灶的细菌入血,通过血液循环到达肾脏引发感染,少见。

  ③淋巴道感染:右肾淋巴管与腹部、盆腔、升结肠的淋巴有沟通,这些部位有感染时,细菌可从淋巴道感染肾脏,此种情况极为罕见;

  ④直接感染:细菌从邻近器官的病灶直接入侵肾脏导致的感染,此情况亦极少见。

  二、临床表现

  1.急性肾盂肾炎起病急骤,高热,寒战,体温多在38℃以上,恶心,呕吐,患者多有尿频、尿急、尿痛、排尿困难等膀胱刺激症状,腰酸痛或钝痛,肾区叩击痛。

  2.膀胱炎 占尿路感染的60%,多见于青年妇女,尿频,尿急,尿痛,尿混浊(脓尿),病人可有腰痛,但症状轻微,可有发热,体温多在38℃以下。

  3.尿道炎 急性尿道炎时尿道外口红肿,尿道分泌物,患者自觉尿频、尿急、尿痛,可见脓尿,个别有血尿。

  三、实验室及其他检查

  1.尿常规检查 尿白细胞显著增加(>5个/高倍视野)。

  2.尿细菌培养 清洁中段尿培养,菌落计数>105/ml。

  3.尿涂片镜检细菌 观察10个视野。平均有1个以上细菌者为阳性,此时尿中含菌量常 >105/ml。

  4.亚硝酸盐试验 此法诊断尿路感染的敏感性为70.4%,特异性为99.5%。可作为尿路感染的筛选试验。

  5.12小时尿Addis计数 正常人12小时尿白细胞和上皮细胞计数不超过100万,红细胞不超过50万。

  6.血常规检查 急性肾盂肾炎患者,血中白细胞可出现轻中度增加,中性粒细胞增加或有核左移。

  四、诊断与鉴别诊断

  (一)诊断

  泌尿系感染诊断标准为:

  1.正规清洁中段尿(要求尿停留在膀胱中4~6小时以上)细菌定量培养,菌落≥105/ml。

  2.参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数≥10个/高倍视野,或有泌尿系感染症状者。

  具备上述1、2可确诊。如无2则应再作尿菌计数复查,如仍≥10 5/ml,且两次的细菌相同者,可以确诊。

  (二)鉴别诊断

  1.肾结核 肾结核多并发生殖道结核或有其他器官结核病史,血尿多与尿路刺激征同时发生,尿结核菌阳性或结核菌素试验和静脉肾盂造影等有助于诊断。

  2.慢性肾盂肾炎 泌尿系感染史在1年以上,经抗生素治疗效果不佳,多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者,多为慢性肾盂肾炎;X线造影证实有肾盂肾盏变形,肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。

  五、西医治疗

  1.一般治疗 患病后,宜休息3~5天,多饮水,勤排尿。

  2.碱化尿液 可减轻膀胱刺激征,同时增强某些抗菌药物的疗效。可用碳酸氢钠1.0g,每日3次,口服。

  3.抗菌治疗 尿路感染时,应选用肾毒性小且在肾脏及尿中浓度高的抗菌药物。

  (1)初发者可选用复方磺胺甲 唑(SMZ-TMP)2片,每日2次;或氟哌酸200mg,每日3次。7~14天为一疗程。

  (2)如全身及泌尿道症状较重,可根据尿培养和药敏试验采用静脉给药。如大肠杆菌敏感且肾功能正常者,可选用氨基糖苷类抗生素,如庆大霉素8万~12万U肌注,每日2次,或8万~16万U静脉滴注,每日2次。

  (3)如病人有全身感染中毒症状,甚至出现低血压、呼吸性碱中毒,疑为革兰阴性杆菌败血症者,多为急性重症肾盂肾炎,应联合使用两种或两种以上抗生素静脉滴注治疗。可选用三代头孢菌素类中的头孢曲松钠、头孢三嗪(菌必治)、头孢哌酮等,半合成广谱青霉素中的羧苄青霉素、氧哌嗪青霉索、硫咪唑青霉素等,加用一种氨基糖苷类抗生素。

  中 医:

  本病与中医学的“热淋”、“劳淋”等相似,可归属于“淋证”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。

  一、中医病因病机

  尿路感染主要与湿热毒邪蕴结膀胱及脏腑功能失调有关。外阴不洁,秽浊之邪入侵膀胱,酿生湿热;饮食不节,损伤脾胃,蕴湿生热;情志不遂,气郁化火或气滞血瘀;年老体弱、禀赋不足、房事失节及久淋不愈引起脾肾亏虚等,均可导致本病的发生。本病以肾虚为本,膀胱湿热为标,且与肝脾密切相关,其病机以湿热蕴结下焦,导致膀胱气化不利为主。

  二、中医辨证论治

  1.膀胱湿热证

  证候:小便频数,灼热刺痛,色黄赤,小腹拘急胀痛,或腰痛拒按,或见恶寒发热,或见口苦,大便秘结,舌质红,苔薄黄腻,脉滑数。

  治法:清热利湿通淋。

  方药:八正散加减。

  2.气滞血瘀证

  证候:小便不畅,少腹胀满疼痛,小便灼热刺痛,有时可见血尿,烦躁易怒,情绪不稳,口苦口黏,舌质暗红,可见瘀点,脉弦或弦细。

  治法:活血化瘀,疏肝理气。

  方药:丹栀逍遥散加减。

  3.脾肾亏虚,湿热屡犯证

  证候:小便淋沥不已,时作时止,每于劳累后发作或加重,尿热,或有尿痛,面色无华,神疲乏力,少气懒言,腰膝酸软,食欲不振,口干不欲饮水,舌质淡,苔薄白,脉沉细。

  治法:健脾补肾。

  方药:无比山药丸加减。

  4.肾阴不足,湿热留恋证

  证候:小便频数,滞涩疼痛,尿黄赤混浊,腰膝酸软,手足心热,头晕耳鸣,四肢乏力,口干口渴,舌质红少苔,脉细数。

  治法:滋阴益肾,清热通淋。

  方药:知柏地黄丸加减。

  【习题】

  A1型题

  1.急性肾盂肾炎的主要病机是

  A.湿热蕴结下焦,膀胱气化不利

  B.湿热蕴结中焦,膀胱气化失司

  c.湿热蕴结肝胆,肝胆疏泄失常

  D.肾气亏虚,肾失蒸化开合

  E.肾阴亏虚,湿热蕴结

  href="//class.med66.com/courses/zhongyi/2011/zxzlys/jichu/nkx/dayi.asp?QNo=501069040201&jyid=main0401"

  [答疑编号501069040201:针对该题提问]

  『正确答案』A

  2.下列不属尿路感染的途径是

  A.上行感染

  B.血性感染

  C.间接感染

  D.直接感染

E.淋巴感染

  『正确答案』C

  3.下列各项,除哪项外均为各种淋证的共同表现

  A.小便频急

  B.腰部酸痛

  C.淋沥涩痛

  D.尿血而痛

E.小腹拘急

  『正确答案』D

  A2型题

  4.患者,女,26岁。产后第3天出现寒战,高热,腰痛,尿痛,下腹痛,检查:肾区叩击痛,耻骨上压痛,尿白细胞30个/高倍视野,尿蛋白(+),血白细胞18×10 9/L,中性0.86。其诊断是

  A.败血症

  B.肾结核

  C.急性肾盂肾炎

  D.急性膀胱炎

  E.急性肾小球肾炎

  『正确答案』C

  细目五:慢性肾功能不全

  西 医:

  一、西医病因

  原发性肾病中,慢性肾小球肾炎最为常见,在我国的次序则为:肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、狼疮性肾炎等。

  二、临床表现

  常见症状可见腰部酸痛、倦怠、乏力、夜尿增多、少尿或无尿等。

  1.高血压 很常见,可为原有高血压的持续或恶化,也可在肾衰竭过程中发生.

  2.水肿或胸腹水 下肢、眼睑水肿,甚则可见胸腹水。

  3.贫血 本病患者当血清肌酐超过300μmol/L以上,常出现贫血表现。

  4.水、电解质、酸碱平衡失调:常有水、钠潴留,高钾血症,代谢性酸中毒,高磷血症,低钙血症等。

  5.各系统并发症

  (1)心血管系统 患者可并发尿毒症性心肌炎、心肌病、心力衰竭。

  (2)血液系统 可出现肾性贫血。

  (3)神经肌肉系统 出现疲乏、失眠、抑郁或兴奋、精神异常等症状。周围神经病变者表现为肢体麻木、疼痛、不宁腿综合征等。

  (4)胃肠道 食欲不振、恶心、呕吐是常见症状。

  (5)皮肤症状 皮肤瘙痒。

  (6)肾性骨营养不良症(简称肾性骨病) 包括纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症。

  (7)内分泌失调 骨化三醇降低,红细胞生成素降低,胰岛素、胰升糖素、甲状旁腺激素等肾衰时作用延长。性功能障碍。

  (8)感染 尿毒症患者易于并发严重感染,以肺部感染为最常见。透析患者可发生动静脉瘘或腹膜入口感染、肝炎病毒感染。

  (9)代谢失调及其他 如体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症、脂代谢异常等。

  三、实验室及其他检查

  1.肾功能检查 血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)上升,Scr>133μmol/L,内生肌酐清除率(Ccr)<80ml/min,二氧化碳结合力下降,血尿酸升高。

  2.尿常规检查 可出现蛋白尿、血尿、管型尿或低比重尿。

  3.血常规检查 常出现不同程度的贫血。

  4.电解质检查 常表现为高钾、高磷、低钙等。

  5.B超检查 多数可见双肾明显缩小,结构模糊。

  四、诊断与鉴别诊断

  慢性肾衰竭的诊断是Ccr<80ml/min,Scr>133μmol/L,有慢性原发或继发性肾脏疾病病史。慢性肾衰竭的肾功能损害程度,可分为以下几期。

  1.肾贮备功能下降期 肾小球滤过率(GFR)减少至正常的约50%~80%,血肌酐正常,患者无症状。

  2.氮质血症期 GFR减少至正常的约25%~50%,出现氮质血症,血肌酐高于正常,但小于450μmol/L,可有轻度贫血、多尿和夜尿。

  3.肾衰竭期 GFR减少至正常的约10%~25%,血肌酐显著升高(约为450~707μmol/L),贫血较明显,夜尿增多,水电解质失调,并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。

  4.尿毒症期 GFR减少至正常的10%以下,血肌酐高于707μmol/L,肾衰的临床表现和血生化异常(口中有尿味)已十分显著。

  五、西医治疗

  (一)治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素

  如及时控制感染、积极控制血压、纠正电解质紊乱、治疗心力衰竭、停用肾毒性药物等。

  (二)延缓慢性肾衰竭的发展

  1.饮食治疗 ①限制蛋白饮食;②高热量饮食;③低磷饮食。此外,有水肿、高血压和少尿者要限制食盐。

  2.必需氨基酸(EAA)的应用 如果GFR≤10ml/min时,患者因食欲差、蛋白质摄入少,会发生蛋白质营养不良,必须加用EAA或EAA及其α-酮酸混合制剂。EAA的适应证是肾衰竭晚期患者,一般用量为每日0.1~0.2g/kg,分3次服用。

  3.控制全身性高血压和(或)肾小球内高压力 首选血管紧张素Ⅱ抑制药,包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张索Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。

  (三)并发症的治疗

  1.纠正水、电解质紊乱

  2.代谢性酸中毒的治疗 轻度酸中毒时可口服碳酸氢钠,若严重酸中毒,尤其伴深大呼吸或昏迷时,应静脉补碱。

  3.肾性贫血的治疗

  (1)红细胞生成素(EPO) 当Hb<60g/L,红细胞比积(HCT)<30%时,就应使用。

  (2)补充铁剂和叶酸 常需与EP0并用,如硫酸亚铁口服,右旋糖酐铁静注,注意观察铁代谢情况。

  (3)输血或红细胞 在严重贫血时,可小量输血。

  (四)替代治疗

  1.透析疗法 透析疗法可替代肾的排泄功能,但不能代替内分泌和代谢功能。血液透析和腹膜透析的疗效相近,但各有其优缺点,在临床应用上可互为补充。当血肌酐高于707μmol/L,便应作透析治疗。

  2.肾移植 成功的肾移植会恢复正常的肾功能(包括内分泌和代谢功能),可使患者几乎完全康复。

  中 医:

  可归属于中医学“癃闭”、“关格”、“溺毒”、“肾劳”等范畴。

  一、中医病因病机

  肾元虚衰,湿浊内蕴是其根本病机,感受外邪、饮食不当、劳倦过度、药毒伤肾常常是其诱发及加重因素。病位主要在肾,涉及肺、脾(胃)、肝等脏腑,其基本病机是本虚标实,本虚以肾元亏虚为主,标实见水气、湿浊、湿热、血瘀、肝风之证。

  二、中医辨证论治

  (一)本虚证

  1.脾肾气虚证

  证候:倦怠乏力,气短懒言,纳呆腹胀,腰酸膝软,大便溏薄,口淡不渴,舌淡有齿痕,苔白或白腻,脉象沉细。

  治法:补气健脾益肾。

  方药:六君子汤加减。

  2.脾肾阳虚证

  证候:面色白或黧黑晦暗,下肢浮肿,按之凹陷难复,神疲乏力,纳差便溏,或五更泄泻,口黏口淡不渴,腰膝酸痛,或腰部冷痛,畏寒肢冷,夜尿频多清长,舌淡胖嫩,齿痕明显,脉沉弱。

  治法:温补脾肾。

  方药:济生肾气丸加减。

  3.气阴两虚证

  证候:面色少华,神疲乏力,腰膝酸软,口干唇燥,饮水不多,或手足心热,大便干燥或稀,夜尿清长,舌淡有齿痕,脉象沉细。

  治法:益气养阴,健脾补肾。

  方药:参芪地黄汤加减。

  4.肝肾阴虚证

  证候:头晕头痛,耳鸣眼花,两目干涩,或视物模糊,口干咽燥,渴而喜饮,或饮水不多,腰膝酸软,大便易干,尿少色黄,舌淡红少津,苔薄白或少苔,脉弦或细弦,常伴血压升高。

  治法:滋肾平肝。

  方药:杞菊地黄汤加减。

  5.阴阳两虚证

  证候:浑身乏力,畏寒肢冷,或手足心热,口干欲饮,腰膝酸软,或腰部酸痛,大便稀溏或五更泄泻,小便黄赤或清长,舌苔白,舌胖润有齿痕,脉沉细,全身虚弱症状明显。

  治法:温扶元阳,补益真阴。

  方药:全鹿丸加减。

  (二)标实证

  1.湿浊证

  证候:恶心呕吐,胸闷纳呆,或口淡黏腻,口有尿味。

  治法:和中降逆,化湿泄浊。

  方药:小半夏加茯苓汤加减。

  2.湿热证

  证候:中焦湿郁化热常见口干口苦,甚则口臭,恶心频频,舌苔黄腻。下焦湿热可见小溲黄赤或溲解不畅,尿频,尿急,尿痛等。

  治法:中焦湿热宜清化和中;下焦湿热宜清利湿热。

  方药:中焦湿热者以黄连温胆汤加减;下焦湿热以知柏地黄丸或二妙丸加减。

  3.水气证

  证候:面肢浮肿或全身浮肿,甚则有胸水、腹水。

  治法:利水消肿。

  方药:五皮饮或五苓散加减.

  4.血瘀证

  证候:面色晦暗或黧黑,或口唇紫暗,腰痛固定,或肢体麻木,舌紫暗或有瘀点瘀斑,脉涩或细涩。

  治法:活血化瘀。

  方药:桃红四物汤或当归芍药散加减。

  5.肝风证

  证候:头痛头晕,手足蠕动,筋惕肉,抽搐痉厥。

  治法:镇肝息风。

  方药:天麻钩藤汤加减。

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