2017中西医结合执业医师考试_中西医结合儿科学：第六单元泌尿系统疾病_第2页

　　二、迁延性肾炎：

　　(一)有明确急性肾炎史，血尿及蛋白尿迁延达1年以上，不伴有肾功能不全及(或)高血压。

　　(二)无明确急性肾炎病史的持续性血尿和蛋白尿，临床观察达半年以上，不伴有肾功能不全或高血压。

　　三、慢性肾炎：

　　病程超过1年，有不同程度的肾功能不全及(或)持续性高血压。

　　四、乙型肝炎免疫复合物肾炎：

　　(一)可有或无肝炎过去史。

　　(二)起病隐匿，症状轻，不典型，血尿不愈，无明显高血压。

　　(三)病程迁延。

　　(四)辅助检查

　　1、HBSAg多次阳性，肝功能大多正常。

　　2、表面抗体，核心抗体阳性，e抗原和e抗体阳性。

　　3、CIC阳性。

　　(五)按肾病治疗，但激素大多耐药。

　　五、紫癜性肾炎

　　(一)肾炎症状一般在过敏性紫癜起病后2—3周内出现。

　　(二)血尿，蛋白尿数周至数月内恢复。

　　(三)少数病例，反复发作，最后导致肾功能不全。

　　(四)应用激素及免疫抑制剂治疗。

　　肾病综合征

　　肾病综合征是由多种病因、病理和临床疾病引起的一组综合征。表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症、水肿。分原发性和继发性两类，而原发性肾病综合征在小儿占多数。另外凡发生于1岁以内的婴儿肾病综合征，统称为先天性肾病综合征。

　　诊断要点

　　一、病史

　　起病缓慢，无明显诱因，水肿常为最早出现的症状，开始见于眼睑，渐遍及上、下肢亦可累及腹腔、胸腔、浆膜控，可发生心悸及呼吸困难，水肿指压凹陷，伴发感染后，水肿发展较快，程度较重。

　　二、检查

　　1、单纯性肾病

　　(1)大理蛋白尿：定性+ + + — + + + + ，定量≥40mg/h/m2,或>3.5g/d。

　　(2)低白蛋白血症：血浆白蛋白<3g/dL(5.72mmol/L),白/球蛋白倒置。

　　(3)高脂血症：血胆固醇>6.5mmol/L(220mg/dL), 时可有甘油三酯载脂蛋白异常。

　　(4)不同程度的水肿。

　　2、肾炎性肾病：除单纯性肾病四大特征外，尚有血尿、高血压、氮质血症、补体持续降低四项中一项或多项。

　　治疗原则

　　1、一般治疗

　　(1)休息

　　(2)饮食：早期水肿明显时应限盐1—2g/d。适当掇入优质蛋白，维持热卡平衡。

　　(3)利尿剂：对激素治疗有效者，可不用，水肿明显及尿量减少时，可用双氢克尿噻1—2mg/kg.d，分3次口服;或安体舒通2 mg/kg.d分3次口服。对顽固性肾性水肿，可用低分子右旋糖酐静滴，配合速尿静推，常可获得良好效果，或用肾血管扩张剂多巴胺，每分钟滴入2—4βg/kg，利尿药应用期间应注意监测血钾、钠和氯。

　　(4)维生素D及钙剂：激素治疗期间，为避免骨质疏松及脱钙，每日补充VitD400IU及适量钙剂。

　　(5)控制感染

　　2、皮质激素

　　(1)短程疗法：易复发，故现在一般不主张用。

　　(2)中长程治疗方案：强的松1.5—2.0mg/kg.d，分次给药，尿蛋白阴转后延长治疗二周，一般足量治疗不超过12周，改为1.5—2.0mg/kg隔日晨顿服，以后每2周减原用药量的5%—10%，总疗程6个月，凡尿蛋白阴转较晚者(4周以上)，或尿蛋白阴转不稳定者，减药要慢，总疗程延至9—12个月。

　　3、免疫抑制剂

　　适用于激素无效及经正规中长程治疗后频繁复发者(即半年内复发≥2次，一年复发≥3次，无论是在用药或停药过程中)。

　　(1)环磷酰胺(CTX)：2—2.5mg/kg.d,8—12周1个疗程，总量不超过200mg/kg，或200mg每日或隔日静脉注射1次，总量为6—8g，超过此总量并不能提高疗效，但明显增加副作用。

　　(2)雷公藤多甙：1mg/kg.d,分2—3次口服。

　　4、肾病血液高凝状态的处理

　　(1)抗凝治疗

　　肝素：首选，剂量大小以凝血酶原时间不超过治疗前1—2倍为妥。

　　丹参或复方丹参针剂。

　　(2)抗血小板凝集类药

　　潘生丁：3—4mg/kg.d,分3次口服，疗程3—6个月。

　　阿斯匹林、消炎痛。

　　(3)低分子右旋糖酐

　　5、对症处理：降压、降脂等。

　　疗效评价

　　激素治疗8周后

　　(1)完全效应：尿蛋白阴转，临床症状消失。

　　(2)部分效应：尿蛋白减少，定性+ — + + ，临床症状消失。

　　(3)无效应：尿蛋白持续≥+ + +，临床症状不变或好转。

　　(4)迟效应：8周时无效应或部分效应，在继续治疗过程中尿蛋白转阴。

　　例题：

　　1.男孩，2岁，发热，咳嗽4天，咳喘加重1天。查体：双肺可闻及散在中小水泡音。血白细胞10×109/L，中性0.65，淋巴0.35。最可能的诊断是( )

　　A.支气管炎 B.支气管肺炎 C.毛细支气管炎 D.上呼吸道感染E.支气管哮喘

　　2.男，1个月。咳嗽1天，发热3小时，T39.3℃，就诊过程中突然双眼上翻，肢体强直，持续1分钟。查体：咽红，心肺腹及神经系统无异常，半年前也有相同病史，最可能诊断是：( )

　　A.癫痫 B.低钙惊厥 C.中毒性脑病 D.化脓性脑膜炎 E.高热惊厥

　　3.新生儿开始排便的时间常为生后( )

　　A.24小时 B.36小时 C.48小时 D.60小时 E.72小时

　　参考答案

　　1~3 BEA