2018中医执业医师考试中医外科学考点：乳房疾病 _第2页

　　细目 乳 漏

　　要点 乳漏的病因病机

　　乳房部漏管，多因乳痈、乳发失治，脓出不畅;或切开不当，损伤乳络，乳汁从疮口溢出，以致长期流脓、溢乳而形成;或因乳痨溃后，身体虚弱，日久不愈所致。

　　乳晕部漏管，多因乳头内缩凹陷感染毒邪，或脂瘤染毒溃脓疮口久不愈合而成。

　　要点 乳漏的外治法

　　腐蚀法 先用提脓祛腐药，如八二丹或七三丹药捻，外敷红油膏。脓尽后改用生肌散、生肌玉红膏，必须使创面从基底部长起。

　　垫棉法 适用于疮口漏乳不止和乳房部漏脓腐脱尽后，以促进疮口愈合。

　　切开疗法 适用于浅层漏管及腐蚀法失败者。乳晕部乳漏手术的关键是切开通向乳头孔的漏管或扩张的乳腺导管。切开后创面用药同腐蚀法。

　　挂线疗法 适用于深层漏管，常配合切开疗法。

　　细目 乳 癖

　　要点 乳癖的概念与特点

　　乳癖是乳腺组织的既非炎症也非肿瘤的良性增生性疾病。相当于西医的乳腺增生病。

　　其特点是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块，乳痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。乳房肿块大小不等，形态不一，边界不清，质地不硬，活动度好。本病好发于25～45岁的中青年妇女，其发病率占乳房疾病的75%，是临床上最常见的乳房疾病。根据研究资料发现，本病有一定的癌变危险，尤其对伴有乳癌家族史的患者，更应引起重视。

　　要点 乳癖的病因病机

　　由于情志不遂，忧郁不解，久郁伤肝，或受到精神刺激，急躁恼怒，可导致肝气郁结，气机阻滞，蕴结于乳房胃络，乳络经脉阻塞不通，不通则痛而引起乳房疼痛;肝气郁久化热，热灼津液为痰，气滞痰凝血瘀即可形成乳房肿块。

　　因冲任失调，使气血瘀滞，或阳虚痰湿内结，经脉阻塞，而致乳房结块、疼痛、月经不调。

　　要点 乳癖的临床表现

　　好发病年龄在25～45岁 （2012）。 城市妇女的发病率高于农村妇女。社会经济地位高或受教育程度高、月经初潮年龄早、低经产状况、初次怀孕年龄大、未授乳和绝经迟的妇女为本病的高发人群。

　　乳房疼痛以胀痛为主，也有刺痛或牵拉痛。疼痛常在月经前加剧，经后疼痛减轻，或疼痛随情绪波动而变化，痛甚者不可触碰，行走或活动时也有乳痛。

　　乳房肿块可发生于单侧或双侧，大多位于乳房的外上象限。质地中等或质硬不坚，表面光滑或颗粒状，活动度好，大多伴有压痛。肿块的大小不一，一般在1～2cm左右，大者可超过3cm。

　　形态常可分为以下数种类型。

　　片块型 肿块呈厚薄不等的片块状，圆盘状或长圆形，数目不一，质地中等或有韧性，边界清，活动度良好。

　　结节型   肿块呈扁平或串珠状结节，形态不规则，边界欠清，质地中等或偏硬，活动度好。亦可见肿块呈米粒或砂粒样结节。

　　混合型 有结节、条索、片块、砂粒样等多种形态肿块混合存在者。

　　弥漫型 肿块分布超过乳房三个象限以上者。

　　要点 乳癖的辨证论治

　　止痛与消块是治疗本病之要点。

　　辨证论治

　　内治

　　肝郁痰凝证

　　证候：多见于青壮年妇女。乳房肿块随喜怒消长，伴有胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，心烦口苦。苔薄黄，脉弦滑。

　　治法：疏肝解郁，化痰散结。

　　方药：逍遥蒌贝散加减。

　　冲任失调证

　　证候：多见于中年妇女。乳房肿块月经前加重，经后缓减。伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月经失调，量少色淡，或闭经。舌淡，苔白，脉沉细。

　　治法：调摄冲任

　　方药：二仙汤合四物汤加减。

　　外治

　　中药局部外敷于乳房肿块外，多为辅助疗法，如用阳和解凝膏掺黑退消或桂麝散盖贴;或以生白附子或鲜蟾蜍皮外敷，或用大黄粉以醋调敷。若对外用药过敏者，应忌用之。

　　细目 乳 核

　　要点 乳核的特点与临床表现

　　特点 乳核是发生在乳房部最常见的良性肿瘤。相当于西医的乳腺纤维腺瘤。其特点是好发于20～25岁青年妇女，乳中结核，形如丸卵，边界清楚，表面光滑，推之活动。历代文献将本病归属“乳癖”、“乳痞”、“乳中结核”的范畴。

　　临床表现 多发于20～25岁女性，其次是15～20岁和25～30岁。

　　肿块常单个发生，也可见多个在单侧或双侧乳房内同时或先后出现。形状呈圆形或椭圆形，直径大多在0.5～5cm之间，边界清楚，质地坚实，表面光滑，按之有硬橡皮球之弹性，活动度大，触诊常有滑脱感。肿块一般无疼痛感，少数可有轻微胀痛，但与月经无关。一般生长缓慢，妊娠期可迅速增大，应排除恶变可能。

　　要点 乳核的辨证论治

　　单发纤维腺瘤以手术切除为宜，多发或复发性纤维腺瘤可试用中药治疗。

　　辨证论治

　　内治

　　肝气郁结证

　　证候：肿块较小，发展缓慢，不红不热，不觉疼痛，推之可移，伴胸闷叹息。舌质正常，苔薄白，脉弦。

　　治法：疏肝解郁，化痰散结。

　　方药：逍遥散加减。

　　血瘀痰凝证

　　证候：肿块较大，坚硬木实，重坠不适，伴胸闷牵痛，烦闷急躁，或月经不调、痛经等。舌质暗红，苔薄腻，脉弦滑或弦细。

　　治法：疏肝活血，化痰散结。

　　方药：逍遥散合桃红四物汤加山慈菇、海藻。月经不调兼以调摄冲任。

　　外治 阳和解凝膏掺黑退消外贴，7天换药1次。

　　细目 乳 岩

　　要点 乳岩的发病情况与特点

　　其特点是乳房部出现无痛、无热、皮色不变而质地坚硬的肿块，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，或乳头溢血，晚期溃烂，凹如泛莲。是女性最常见的恶性肿瘤之一。无生育史或无哺乳史的妇女;月经过早来潮或绝经期愈晚的妇女;有乳腺癌家族史的妇女，发病率相对较高。男性乳腺癌较少发生。

　　要点 乳岩的临床表现

　　可分为一般类型乳腺癌及特殊类型乳腺癌。发病年龄一般在40～60岁，绝经期妇女发病率相对较高。

　　一般类型乳腺癌

　　常为乳房内无痛肿块，边界不清，质地坚硬，表面不光滑，不易推动，常与皮肤黏连，出现病灶中心酒窝征，个别可伴乳头溢液。

　　后期随着癌肿逐渐增大，产生不同程度疼痛，皮肤可呈橘皮样水肿、变色;病变周围可出现散在的小肿块，状如堆栗;乳头内缩或抬高，偶可见到皮肤溃疡。晚期，乳房肿块溃烂，疮口边缘不整齐，中央凹陷似岩穴，有时外翻似菜花，时渗紫红血水，恶臭难闻。癌肿转移至腋下及锁骨上时，可触及散在、数目少、质硬无痛的肿物，以后渐大，互相黏连，融合成团，继而出现形体消瘦，面色苍白，憔悴等恶病质貌。

　　特殊类型乳腺癌

　　炎性癌 临床少见，多发于青年妇女，半数发生在妊娠或哺乳期。起病急骤，乳房迅速增大，皮肤水肿、充血，发红或紫红色、发热;但没有明显的肿块可扪查到。转移甚广，对侧乳房往往不久即被侵及。并很早出现腋窝部、锁骨上淋巴结肿大。本病恶性程度极高，病程短促，常于一年内死亡。

　　湿疹样癌 发病率约占女性乳腺癌的0.7%～3%。临床表现像慢性湿疮，乳头和乳晕的皮肤发红，轻度糜烂，有浆液渗出因而潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑状痂皮。病变的皮肤甚硬，与周围分界清楚。多数患者感到奇痒，或有轻微灼痛。中期，数年后病变蔓延到乳晕以外皮肤，色紫而硬，乳头凹陷。后期，溃后易于出血，乳头蚀落，疮口凹陷，边缘坚硬，乳房内也可出现坚硬的肿块。

　　要点 乳岩的辨证分型治疗

　　早期诊断是乳岩治疗的关键。

　　肝郁痰凝证

　　证候：情志抑郁，或性情急躁，胸闷胁胀，或伴经前乳房作胀或少腹作胀。乳房部肿块皮色不变，质硬而边界不清。苔薄，脉弦。

　　治法：疏肝解郁，化痰散结。

　　方药：神效瓜蒌散合开郁散加减。

　　冲任失调证

　　证候：经事紊乱，素有经前期乳房胀痛。或婚后从未生育，或有多次流产史。乳房结块坚硬。舌淡，苔薄，脉弦细。

　　治法：调摄冲任，理气散结。

　　方药：二仙汤合开郁散加减。

　　正虚毒炽证

　　证候：乳房肿块扩大，溃后愈坚，渗流血水，不痛或剧痛。精神萎靡，面色晦暗或苍白，饮食少进，心悸失眠。舌紫或有瘀斑，苔黄，脉弱无力。

　　治法：调补气血，清热解毒。

　　方药：八珍汤加减。酌加半枝莲、白花蛇舌草、石见穿、露蜂房等清热解毒之品。

　　气血两亏证

　　证候：多见于癌肿晚期或手术、放化疗后，患者形体消瘦，面色萎黄或?白，头晕目眩，神倦乏力，少气懒言，术后切口皮瓣坏死糜烂，时流渗液，皮肤灰白，腐肉色暗不鲜。舌质淡，苔薄白，脉沉细。

　　治法：补益气血，宁心安神。

　　方药：人参养荣汤加味 。

　　脾虚胃弱证

　　证候：手术或放化疗后，食欲不振，神疲肢软，恶心欲呕，肢肿怠倦。

　　治法：健脾和胃。

　　方药：参苓白术散或理中汤加减。

　　除以上几种常见类型外，还可见到放化疗后胃阴虚、口腔糜烂，牙龈出血等症者，治宜清养胃阴，方用益胃汤加减。

　　要点 乳岩与乳癖、乳核的鉴别

　　乳癖 好发于30～45岁女性。 月经期乳房疼痛、胀大。有大小不等的结节状或片块状肿块，边界不清，质地柔韧，常为双侧性。肿块和皮肤不黏连。

　　乳核 多见于20～30岁的女性 ，肿块多发生于一侧，形如丸卵，表面坚实光滑，边界清楚，活动度好，可推移。病程进展缓慢。