2018中医执业医师中医诊断学考点：第二单元望诊_第2页

　　(四)目态

　　■目晴凝视

　　■睡眠露睛——脾气虚弱，气血不足，胞睑失养所致。常见于吐泻伤津和慢脾风的患儿

　　■胞睑下垂 (睑废)——双睑下垂者，多为先天不足、脾肾亏虚;单睑下垂者，多见于外伤所致

　　四、望口

　　口之形色

　　口角流涎 ——(小儿)脾虚湿盛

　　(成人)中风口歪

　　口疮——心脾二经积热

　　口糜 ——湿热内郁

　　鹅口疮——感受邪毒，心脾积热

　　口之动态

　　口张 ——虚证(若状如鱼口，但出不入，则为肺气将绝)

　　口噤 ——实证——中风、痫病、惊风、破伤风

　　口撮 ——小儿脐风

　　口? ——风邪中络，或中风病的中经络

　　口振 ——温病、伤寒欲作汗时，或疟疾发作时

　　口动——胃气虚弱

　　口角掣动不止——热极生风或脾虚生风

　　望唇

　　唇之色泽

　　红润 ——胃气充足，气血调匀

　　淡白——血虚或失血

　　深红 ——热盛

　　赤肿而干——热极

　　樱桃红色 ——煤气中毒

　　青紫——瘀血证

　　青黑——寒盛、痛极

　　唇之形态

　　干裂——燥热伤津或阴虚液亏

　　糜烂——脾胃积热

　　溃烂，其色淡红——虚火上炎

　　唇边生疮，红肿疼痛——心脾积热

　　唇角生疔，麻木痒痛——锁口疔

　　人中部生疔——人中疔

　　人中满唇反，久病而人中沟变平，口唇翻卷不能覆齿，称“人中满唇反”——脾气将绝

　　望齿

　　牙齿色泽

　　洁白润泽——津液内充、肾气充足

　　干燥——胃阴已伤

　　光燥如石——阳明热盛，津液大伤

　　燥如枯骨——肾阴枯涸，精不上荣——温热病的晚期

　　枯黄脱落——骨绝

　　齿焦有垢——胃肾热盛，但气液未竭;

　　齿焦无垢——胃肾热甚，气液已竭

　　牙齿动态

　　牙关紧急——风痰阻络或热极生风

　　咬牙齘齿——热盛动风

　　睡中齘齿 ——胃热或虫积，也可见于正常人

　　望牙龈

　　牙龈色泽

　　淡红而润泽——胃气充足，气血调匀

　　淡白——血虚或失血

　　红肿疼痛——胃火亢盛

　　牙龈形态

　　齿缝出血，痛而红肿——胃热伤络

　　若不痛不红微肿者——气虚，或肾火伤络

　　牙宣——肾虚或胃阴不足

　　牙疳——外感疫疠之邪，积毒上攻

　　五、望咽喉

　　望咽喉色泽

　　深红，肿痛明显——实热证——肺胃热毒壅盛

　　嫩红，肿痛不显——阴虚证——肾水亏少、阴虚火旺

　　咽喉淡红漫肿——痰湿凝聚

　　望咽喉形态

　　乳蛾：一侧或两侧喉核红肿肥大，形如乳头或乳蛾，表面或有脓点，咽痛不适。

　　属肺胃热盛，邪客喉核，或虚火上炎，气血瘀滞所致。

　　喉痈：咽喉部红肿高突，疼痛剧烈，吞咽困难——脏腑蕴热，复感外邪

　　咽喉腐烂溃烂成片或凹陷——肺胃热毒壅盛

　　若腐烂分散浅表——肺胃之热尚轻

　　若溃腐日久，周围淡红或苍白——虚证

　　伪膜：咽部溃烂处上覆白腐，形如白膜者。

　　如伪膜松厚，容易拭去，去后不复生——肺胃热浊——较轻;

　　如伪膜坚韧，不易剥离，重剥则出血，或剥去随即复生——重证，

　　多是白喉，又称“疫喉”，因肺胃热毒伤阴而成，属烈性传染病。

　　成脓：咽喉局部红肿高突，有波动感。

　　压之柔软凹陷——成脓;

　　压之坚硬——尚未成脓。

　　细目五　望躯体四肢

　　一、望颈项

　　瘿瘤

　　瘿瘤指颈部结喉处有肿块突起，或大或小，或单侧或双侧，可随吞咽而上下移动。多因肝郁气结痰凝，或水土失调，痰气搏结所致。

　　瘰疬

　　瘰疬指颈侧颌下有肿块如豆，累累如串珠。多由肺肾阴虚，虚火内灼，炼液为痰，结于颈部，或外感风火时毒，夹痰结于颈部所致。

　　颈瘘

　　颈瘘指颈部痈肿、瘰疬溃破后，久不收口，形成管道。病名曰鼠瘘。因痰火久结，气血凝滞，疮孔不收而成。

　　项痈、颈痈

　　项部或颈部两侧焮红漫肿，疼痛灼热，甚至溃烂流脓者，谓之项痈或颈痈。多由风热邪毒蕴蒸，气血壅滞，痰毒互结于颈项所致。

　　气管偏移

　　指气管不居中，向一侧偏移。多为胸膈有水饮或气体，或因单侧瘿瘤、肿物等，挤压、牵拉气管所致，可见于悬饮、气胸、石瘿、肉瘿、肺部肿瘤等病。

　　项强

　　项部拘急牵引不舒，兼有恶寒、发热，是风寒侵袭太阳经脉，经气不利所致。

　　项部强硬，不能前俯，兼壮热、神昏、抽搐者，多属温病火邪上攻，或脑髓有病。

　　项强不适，兼头晕者，多属阴虚阳亢，或经气不利所致。

　　睡眠之后，项强而痛，并无它苦者，为落枕，多因睡姿不当，项部经络气滞所致。

　　项软

　　指颈项软弱，抬头无力。小儿项软，多因先天不足，肾精亏损，后天失养，发育不良，可见于佝偻病患儿。久病、重病颈项软弱，头垂不抬，眼窝深陷，多为脏腑精气衰竭之象，属病危。

　　颈脉搏动

　　指在安静状态时出现颈侧人迎脉搏动明显。可见于肝阳上亢或血虚重证等病人。

　　颈脉怒张

　　指颈部脉管明显胀大，平卧时更甚。多见于心血瘀阻，肺气壅滞及心肾阳衰、水气凌心的病人。

　　二、望四肢

　　外形

　　四肢萎缩——气血亏虚或经络闭阻，肢体失养

　　肢体肿胀——指四肢或某一肢体肿胀

　　(1)四肢红肿疼痛——热壅血瘀

　　(2)足部或下肢肿胀，甚至兼全身浮肿——水肿

　　(3)下肢肿胀，皮肤粗厚如橡皮——丝虫病

　　膝部肿大

　　(1)膝部红肿热痛，屈伸不利——热痹——风湿郁久化热

　　(2)膝部肿大而股胫消瘦——“鹤膝风”——寒湿久留，气血亏虚

　　小腿青筋——寒湿内侵，络脉血瘀

　　下肢畸形 ——先天不足，肾气不充，或后天失养，发育不良

　　(1)直立时两踝并拢而两膝分离，称为膝内翻(又称“O”形腿)

　　(2)两膝并拢而两踝分离，称为膝外翻(又称“X”形腿)

　　(3)踝关节呈固定型内收位，称足内翻

　　(4)踝关节呈固定型外展位，称足外翻

　　动态

　　肢体痿废 ——痿病——精津亏虚或湿热浸淫，筋脉失养;若双下肢痿废不用——截瘫病人

　　四肢抽搐——肝风内动

　　手足拘急 ——寒邪凝滞，或气血亏虚

　　手足颤动——血虚筋脉失养，或饮酒过度

　　手足蠕动 ——阴虚动风

　　扬手掷足 ——热扰心神

　　循衣摸床，撮空理线 ——病重失神

　　细目六　望皮肤

　　一、色泽

　　皮肤发赤

　　皮肤突然鲜红成片，色如涂丹，边缘清楚，灼热肿胀者，为丹毒。

　　发于头面者，名抱头火丹。

　　发于小腿足部者，名流火。

　　发于全身、游走不定者，名赤游丹。

　　发于上部者多由风热化火所致，发于下部者多因湿热化火而成，亦有因外伤染毒而引起者。

　　皮肤发黄

　　面目、皮肤、爪甲俱黄者，为黄疸，多因外感湿热、疫毒，内伤酒食，或脾虚湿困，血瘀气滞等所致。

　　黄色鲜明如橘皮色者，属阳黄，因湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤而成。

　　黄色晦暗如烟熏色者，属阴黄，因寒湿阻遏，胆汁外溢肌肤所致。

　　皮肤紫黑

　　面、手、乳晕、腋窝、外生殖器、口腔黏膜等处呈弥漫性棕黑色改变者，多为黑疸，由劳损伤肾所致;周身皮肤发黑亦可见于肾阳虚衰的病人。

　　皮肤白斑

　　四肢、面部等处出现白斑，大小不等，界限清楚，病程缓慢者，为白驳风。多因风湿侵袭，气血失和，血不荣肤所致。

　　二、斑疹

	斑	疹
颜色	深红色或青紫色	红色或紫红色
形状	片状斑块	粟粒状疹点
与皮肤的关系	平铺于皮肤，抚之不碍手	高出皮肤抚之碍手
压之是否褪色	压之不褪色	压之褪色

　　三、水庖

　　白(疒咅)——又称白疹

　　其特点——晶莹如粟，高出皮肤，擦破流水——多发于颈胸部，四肢偶见，面部不发——湿温病

　　色白，点细，形如粟，明亮滋润像水晶的，称晶(疒咅)，是顺证

　　若(疒咅)色干枯则称为枯(疒咅)，是津液枯竭，为逆证

　　水痘——因外感时邪，内蕴湿热所致，属儿科常见传染病

　　湿疹——湿热蕴结，复感风邪，郁于肌肤而发

　　热气疮——口角、唇边、鼻旁出现成簇粟米大小水疱，灼热痒痛——外感风热或肺胃蕴热上熏所致

　　缠腰火丹——外感火毒/肝经湿热

　　四、疮疡

	表现	特点	临床意义
痈	患部红肿高大，根盘紧束，焮热疼痛，并能形成脓疡的疾病	未脓易消，已脓易溃，疮口易敛	属阳证，多为湿热火毒蕴结，气血壅滞所致
疽	患部漫肿无头，肤色不变，疼痛不已	难消，难溃，难敛，溃后易伤筋骨	一般指无头疽，属阴证，多为气血亏虚，阴寒凝滞而发
疔	患部形小如粟，根深如钉，麻木痒痛	多发于颜面和手足	因竹木刺伤，或受疫毒，火毒等邪所致
疖	患部型小而阔，红肿热痛不甚	根浅，脓出即愈	因外感火热毒邪或湿热蕴结所致

　　细目七　望排出物

　　一、痰、涕

　　(一)望痰

　　痰黄黏稠，坚而成块——热痰

　　痰白而清稀，或有灰黑点——寒痰

　　痰白滑而量多，易咯出——湿痰

　　痰少而黏，难于咯出——燥痰

　　痰中带血，色鲜红——肺阴亏虚/肝火犯肺

　　咳吐脓血腥臭痰——肺痈

　　(二)望涕

　　清涕——外感风寒

　　浊涕——外感风热

　　阵发性清涕，量多如注，伴喷嚏频作——鼻鼽——风寒束于肺卫

　　久流浊涕，质稠、量多、气腥臭——鼻渊——湿热蕴阻

　　二、呕吐物

　　清稀无臭——胃阳不足/寒邪犯胃

　　呕吐物秽浊酸臭，多因邪热犯胃，胃失和降所致

　　吐物酸腐夹杂不化食物，多属伤食，因暴饮暴食，损伤脾胃，宿食不化，胃气上逆所致

　　呕吐黄绿苦水，多为肝胆湿热或郁热所致

　　吐血色暗红或紫暗有块，夹杂食物残渣，多属胃有积热，或肝火犯胃，或胃腑素有瘀血所致

　　三、二便

　　(一)望大便

　　正常——色黄，呈软圆柱状或条状

　　清稀水样——外感寒湿/饮食生冷

　　黄褐如糜而臭——湿热/暑湿伤及胃肠

　　大便夹有黏冻、脓血——痢疾和肠癌

　　大便灰白呈陶土色——黄疸

　　大便燥结，干如羊屎，排出困难——热盛伤津、阴血亏虚

　　(二)望小便

　　正常——色淡黄，清净而不浑浊

　　小便清长——虚寒证

　　小便短黄——实热证

　　尿中带血——石淋、热淋、肾癌、膀胱癌，某些血液病、传染病

　　小便浑浊如米泔水，或滑腻如脂膏——尿浊

　　尿中有砂石——石淋病人

　　细目八　望小儿指纹

　　一、方法及正常表现

　　方法：医生用右手拇指的侧缘在小儿食指掌侧前缘从指尖向指根部推擦几次，用力要适中，使指纹显露，便于观察

　　正常表现：在食指掌侧前缘，隐隐显露于掌指横纹附近，纹色浅红略紫，呈单支且粗细适中

　　二、病理表现

　　三关测轻重，浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实

　　三关测轻重

　　风关——掌指横纹至第二节横纹之间——邪气入络

　　气关——第二节横纹至第三节横纹之间——邪气入经

　　命关——第三节横纹至指端———邪气入脏腑

　　指纹直达指端(称透关射甲)——提示病情凶险，预后不良

　　浮沉分表里

　　浮而显露 ——表——外感表证

　　沉隐不显 ——里——内伤里证

　　红紫辨寒热

　　指纹鲜红——外感表证、寒证

　　指纹紫红——里热证

　　指纹色青——主疼痛、惊风

　　指纹淡白——脾虚、疳积

　　指纹紫黑——为血络郁闭——病属重危

　　色深暗——实证——邪气有余

　　浅淡者——虚证——正气不足

　　淡滞定虚实

　　浅淡而纤细——虚证

　　浓滞而增粗——实证