2018中医执业医师考试中医妇科学复习讲义：第十三单元

　　第十三单元　女性生殖功能的调节与周期性变化

　　卵巢的功能及周期性变化

　　卵巢功能的周期性变化

　　卵泡的发育及成熟 新生儿出生时卵巢内可约有10万～50万个卵细胞。每个卵母细胞周围有一层原始的卵泡细胞，称颗粒细胞，两者之外还围有一层基膜而形成一个始基卵泡。由于垂体前叶促卵泡素(FSH)的作用，始基卵泡开始发育，在开始发育后的不同阶段部分自行退化、萎缩成闭锁卵泡，一般每月只有一个发育成熟而排卵。在妇女一生中，能发育至成熟而排卵的卵细胞约有400～500个。

　　青春期后，有的始基卵泡内的卵母细胞增大，其周围颗粒细胞增生成复层，细胞表面FSH受体增多，卵母细胞的周围形成一层透明膜，称透明带。透明带之外的颗粒细胞呈放射状排列，称放射冠。同时在FSH作用下卵泡的发育及成熟卵泡周围的间质细胞分化成内外两层卵泡膜细胞。卵泡膜细胞分泌雄激素，经颗粒细胞中已活化的芳香化酶的作用转化为雌激素。

　　雌激素与FSH的协同作用又使卵泡膜细胞和颗粒细胞膜上合成黄体生成素(LH)受体。这些激素和血循环中渗出的液体及其他蛋白质等聚于颗粒细胞群之间隙中，称卵泡液。卵泡液逐渐增多，空隙随之增大，卵母细胞连同增殖的颗粒细胞层凸入空腔内形成卵丘。至此卵泡发育成熟，并移行至卵巢表面，呈透明的小泡状，称成熟卵泡。成熟卵泡B超仪显示直径约为18～25mm。

　　排卵 成熟卵泡受垂体前叶黄体生成素(LH)的影响，卵泡膜溶解和破裂，卵泡液流出，成熟的卵母细胞及其周围之卵丘一并挤出卵巢，此过程称排卵。排卵机理尚未完全阐明，最近有人认为，排卵可能与前列腺素引起成熟卵泡周围的平滑肌纤维收缩有关。排卵一般发生在28天的月经周期中间，或下次月经前14天左右。排卵可由两侧卵巢轮流发生，或持续见于某一侧卵巢。

　　黄体的形成和萎缩 排卵后卵泡壁塌陷，泡膜内血管破裂出血，于泡内凝成血块，称血体。其后卵泡壁的破口很快被纤维蛋白封闭而修复，血块被吸收形成黄体。卵泡内遗留的颗粒细胞、膜细胞积聚黄色的类脂质颗粒而形成黄体细胞。于排卵后的7～8天，黄体发育达最盛期，直径约1～3cm，色黄，突出于卵巢表面。

　　若卵子受精，则黄体继续发育为妊娠黄体，到妊娠10周后其功能由胎盘取代。若卵子未受精，黄体于排卵后9～10天(即月经周期第24～25天)开始萎缩，黄体消退，细胞变性，性激素的分泌量也减退，约至周期的28天子宫内膜不能维持而脱落，形成月经来潮。萎缩的黄体历时8～10周后，最终转变成纤维化的白体，呈疤痕状。

　　卵巢分泌的激素及其功能

　　卵巢主要合成及分泌两种性激素，即雌激素和孕激素，也分泌少量的雄激素。

　　雌激素 主要由卵泡的卵泡内膜细胞、颗粒细胞分泌。在卵泡开始发育时，雌激素的分泌量较少，随着卵泡的发育成熟，分泌量逐渐增高，至排卵前24小时达高峰，雌二醇分泌量可达400mg，以后稍减。黄体发育过程中分泌量又渐增加，黄体成熟时分泌量达第二次高峰。以后逐渐减少，至月经来潮前急剧下降到最低水平。

　　其主要生理作用为：

　　能促进卵泡的发育。如不足，将致卵泡发育停止而闭锁。

　　能促使子宫发育，子宫内膜增生，肌层增厚;能增加子宫平滑肌对催产素的敏感性和收缩力;能使子宫颈管黏液分泌量增多，质变稀薄，易拉成丝状，以利精子通过。

　　能促进输卵管发育，并加强输卵管节律性收缩，有利于孕卵的输送。

　　使阴道上皮细胞增生和角化，细胞内糖原增多，保持阴道呈弱酸性。

　　促进乳腺腺管细胞增生，乳头、乳晕着色，乳房组织中脂肪积聚，通过对催乳素分泌的抑制而抑制乳汁分泌。

　　对丘脑下部和垂体的反馈调节，有抑制性负反馈，也有促进性正反馈作用，即抑制脑垂体促卵泡素的分泌，促进脑垂体产生黄体生成素，因而间接对卵巢功能产生调节作用。

　　促进水与钠的潴留。

　　促进骨中钙的沉积，加速骨骺闭合。

　　孕激素 为雄激素和雌激素合成的中间体，故卵巢、睾丸、肾上腺皮质和胎盘内均有孕激素存在，主要由排卵后的黄体细胞及卵泡内膜细胞分泌。在卵泡早期，孕激素在血中含量极微，至排卵前，因卵泡开始有黄素化，血中含量略有升高，排卵后随黄体的发育，孕激素分泌量显著增加，至排卵后7～8天黄体成熟时达高峰，每24小时分泌量可达30mg，以后逐渐下降，黄体的后半期急剧下降，月经来潮前达最低水平。

　　其主要生理作用：

　　使子宫内膜由增生期转变为分泌期，降低子宫肌肉的兴奋性，以利孕卵植入和胚胎发育。

　　抑制子宫颈内膜的黏液分泌，并使之黏稠。

　　抑制输卵管蠕动。

　　使阴道上皮细胞脱落、糖原沉积和阴道乳酸杆菌减少，酸性降低。

　　促进乳腺腺泡发育，大剂量孕激素对乳汁的分泌有一定抑制作用。

　　对正常的妇女有使体温轻度升高的作用，排卵后基础体温可上升0.3℃～0.5℃。

　　对丘脑下部和脑垂体仅有抑制性的负反馈作用，因而抑制脑垂体前叶黄体生成素和促卵泡素的释放。

　　雄激素 妇女体内雄激素主要来源于肾上腺皮质，卵泡外膜细胞和卵巢间质细胞可以产生极少量雄激素。雄激素可促使阴毛、腋毛的生长，促进蛋白合成，促进肌肉生长和骨骼的发育，有促进红细胞生成的作用，提高性欲。大量雄激素与雌激素有拮抗的作用。

　　子宫内膜的周期性变化

　　增生期

　　行经时功能层子宫内膜剥落，随月经血排出，仅留下基底层。在雌激素影响下，内膜很快修复，逐渐生长变厚，细胞增生。增生期又可分为早、中、晚三期。

　　增生早期 内膜的增生与修复在月经期即已开始。约在月经周期的5～7日，此期内膜较薄，约1～2mm。

　　增生中期 约在月经周期的第8～10日，此期特征是间质水肿明显，腺体数增多、增长，呈弯曲形;腺上皮细胞表现增生活跃，细胞呈柱状，且有分裂相。

　　增生晚期 约在月经周期的第11～14日，此期内膜增厚至3～5mm，表面高低不平，略呈波浪形。组织内水肿明显，小动脉增生。

　　分泌期

　　为月经周期的后半期。排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素，能使子宫内膜继续增厚，腺体增大、弯曲，出现分泌现象。分泌期也分早、中、晚三期。

　　分泌早期 约在月经周期的第15～19日。此期内膜腺体更长，弯曲更明显。腺上皮细胞开始出现含糖原的核下空泡，为该期的组织性特征，间质水肿，螺旋小动脉继续增生。

　　分泌中期 约在月经周期的第20～23日。内膜较前更厚并呈锯齿状。腺体内的分泌上皮细胞顶端胞膜破碎，细胞内的糖原溢入腺腔，称为顶浆分泌。此期间质高度水肿、疏松，螺旋小动脉增生卷曲。

　　(3)分泌晚期 约在月经周期的第24～28目。此期为月经来潮前期。子宫内膜厚达10mm，并呈海绵状。此期螺旋小动脉迅速增长超出内膜，厚度也更弯曲，血管管腔也扩张。

　　月经期

　　约在月经周期的第1～4日。体内雌孕激素水平下降，内膜中血循环障碍加剧，内膜功能层的螺旋小动脉持续痉挛，血流减少，组织变性，血管壁破裂形成血肿，促使组织坏死剥脱，变性、坏死脱落的内膜碎片与血液相混一起从阴道排出，形成月经血。

　　上面的分期描述实际上并不能截然分开，其变化是连续的，在各期之间存在相互交叉的关系。近年来，通过电镜观察子宫内膜的超微结构，发现在月经周期的任何阶段，内膜腺腔内均存在分泌现象。

　　下丘脑一垂体一卵巢轴的相互关系

　　反馈作用

　　女性的性周期是以月经的周期性变化为标志，而月经周期的调节是一个非常复杂的过程。其主要环节在于下丘脑下部-垂体-卵巢三者之间协调作用，因而称为下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA)，又称女性性腺轴，是一个完整而协调的神经内分泌系统。性腺轴受中枢神经系统的调控，才能发挥正常生理功能。子宫内膜的周期性变化受卵巢激素的影响，卵巢功能受垂体控制，而垂体的活动又受下丘脑的调节，下丘脑又受大脑皮层的支配。卵巢所产生的激素还可以反过来影响下丘脑与垂体的功能。现将HPOA在月经周期中的变化简述如下。

　　下丘脑的神经分泌细胞分泌卵泡刺激素释放激素(FSH-RH)与黄体生成激素释放激素(LH-RH)，二者可通过下丘脑与脑垂体之间的门静脉系统进入脑垂体前叶，脑垂体在其作用下，释放卵泡刺激素(FSH)与黄体生成激素(LH)。二者直接控制卵巢的发育和性激素的周期性变化。FSH、LH在整个月经周期中都有产生，但在排卵前1～2日水平最高，形成高峰，能刺激成熟的卵泡排卵，促使排卵后的卵泡变成黄体，并产生孕激素与雌激素。

　　此外，垂体前叶嗜酸性细胞能分泌一种纯蛋白质，称为催乳激素(PRL)，其功能与刺激泌乳有关，其分泌的调节与下丘脑有关。下丘脑分泌的催乳激素抑制激素(PIH)能抑制催乳激素的分泌。卵巢分泌的性激素反过来影响下丘脑的分泌功能，这种作用称为反馈作用。使下丘脑兴奋，分泌性激素增多者，称为正反馈;反之，使下丘脑抑制，分泌性激素减少者，称为负反馈。

　　调节功能

　　循环中雌激素当低于200pg/ml时对垂体FSH的分泌起抑制作用(负反馈)。因此，在卵泡期，随卵泡发育，由于卵巢分泌雌激素的增加，垂体释放FSH受抑制，使循环中FSH下降。当卵泡发育接近成熟，卵泡分泌雌激素使循环中雌激素达到高峰，循环中雌激素浓度达到或高于200mg/ml时，即刺激下丘脑GnRH和垂体LH、FSH大量释放(正反馈)，形成循环中的LH、FSH排卵峰。成熟卵泡在LH、FSH排卵峰的作用下排卵，继后黄体形成，卵巢不仅分泌雌激素，还分泌孕酮。

　　黄体形成期在雌、孕两种性激素的联合作用下，无论对垂体LH、FSH的释放还是合成均是抑制作用，使循环中LH、FSH下降，卵泡发育受抑制;黄体萎缩时，由于循环中雌激素和孕激素下降，使雌、孕激素对LH、FSH的抑制解除，故LH、FSH又回升，卵泡又开始发育，新的卵巢周期开始，如此周而复始。可见下丘脑-垂体-卵巢轴分泌的激素的相互作用是女性生殖周期运转的机制，卵巢是调节女性生殖周期的生物钟。

　　若未受孕，卵巢黄体萎缩，致使子宫内膜失去雌、孕激素的支持而萎陷、坏死，引起子宫内膜脱落和出血。因此月经来潮是一个生殖周期生殖失败，而一个新的生殖周期开始的标志。此外，月经周期还受外界环境、精神因素及体液影响，大脑皮层也参与生殖内分泌活动的调节。