2018中医执业医师考试中医妇科学复习讲义：第十二单元

　　第十二单元　计划生育

　　避孕

　　工具避孕

　　利用器具防止精液泄入阴道，阻止泄入阴道内的精子进入子宫腔，或改变子宫腔内的环境，以实现避孕目的的方法。目前常用的避孕工具如下。

　　宫内节育器

　　适应证 已婚育龄妇女，愿意选用而无禁忌证者均可放置。

　　禁忌证 放置节育器前，必须排除妊娠的存在，如已发现妊娠者，应先终止妊娠;生殖器官炎症，如急性盆腔炎、阴道炎、重度宫颈糜烂等;月经紊乱，如近3个月月经过多、月经频发或不规则阴道出血、重度痛经等;生殖器肿瘤、宫颈口过松、重度子宫脱垂等;严重的全身性疾患，如心力衰竭、重度贫血等;严重的出血性疾患。

　　放置时间 月经干净后3～7天;人工流产术后，其经过顺利且宫腔在1Ocm以内，无感染或出血倾向者;自然流产转经后;足月产及孕中期引产后3个月或剖宫产后半年。

　　节育器的取出与换置

　　取器指征：放置年限已到需更换者;计划再生育;宫内节育器并发症较重，治疗无效者;宫内节育器变形或异位者;要求改用其他避孕措施或节育者;已绝经半年以上，或丧偶、离婚者;有感染化脓、嵌顿等并发症。

　　取器时间：月经干净后3～7天，或绝经后半年至一年为宜;如因为盆腔肿瘤需取出，则随时可取;带器妊娠者，妊娠终止时同时取出;疑有感染者，术前、术后应给予抗生素治疗。

　　更换节育器：旧节育器取出后，可立即放置新的，或待下次月经干净后再放置。

　　阴道隔膜 阴道隔膜俗称子宫帽，适于每次性交时使用。

　　阴茎套 亦称避孕套，由男方掌握，适用每次性交时使用。

　　药物避孕

　　适应证 凡身体健康、愿意避孕且月经基本正常的育龄妇女均可使用。

　　禁忌证 严重高血压、糖尿病、肝肾疾病及甲状腺功能亢进者不宜应用;血栓性疾病、充血性心力衰竭、血液病及哺乳期不宜应用;子宫肌瘤、恶性肿瘤或乳房内有肿块者不宜应用。

　　人工流产

　　人工流产的适应证和禁忌证

　　适应证 妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌证者;妊娠10周内因某种疾病而不宜继续妊娠者。

　　禁忌证 生殖器官急性炎症，如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等(治疗后方可手术);各种疾病的急性期，或严重的全身性疾病不能耐受手术者;妊娠剧吐酸中毒尚未纠正者;术前相隔4小时两次体温在37.5℃以上者。

　　人工流产并发症的诊断与防治

　　人流综合征

　　诊断要点 头晕、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗甚至晕厥，心率减慢小于60次/分，心律不齐，血压下降。

　　预防 手术动作轻柔;扩张宫颈缓慢;负压不宜过高;勿反复、过度吸刮;过于紧张者术前予止痛处理。

　　治疗 平卧休息;心率过缓者予阿托品0.5mg静注并吸氧。

　　子宫穿孔

　　诊断要点 无底感，宫腔深度超过应有深度;吸引过程中突感阻力消失或有突破感、无底感;腹痛剧烈，甚至内脏牵拉感内出血或腹膜刺激征象;吸出物有脂肪、肠管等组织。

　　预防及治疗 子宫穿孔较小，穿孔后无吸引操作，症状较轻，宫腔内容物已清除干净，无内出血征象则可保守治疗。若上述征象在胚胎未吸出前发生，则应换有经验医师避开穿孔部分完成吸宫术，术后保守治疗，有内出血或内脏损伤征象可剖腹探查。

　　人流不全

　　诊断要点 术后阴道持续或间断出血超过10天或出血量大于月经量，夹有黑血块或烂肉样组织;术后腰酸腹痛下坠感，且由阵发性腹痛后出血增加;妇检示子宫稍大，较软，宫口松弛;HCG阳性或未降至正常;B超示宫腔内有组织残留。

　　预防及治疗 流血不多可用抗生素加中药;流血多可清宫加抗生素加缩宫剂;合并大出血、休克应抢救休克，好转后清宫;伴有急性感染可应用大量抗生素，轻轻夹出大块组织，感染控制后清宫。

　　宫颈或宫颈管内口粘连

　　诊断要点 术后闭经或月经过少，伴周期性下腹坠胀、肛门坠胀感;子宫稍大，压痛、宫颈举痛及附件压痛明显，探针探宫腔不顺，进入后流出暗紫色血液;继发不孕或反复流产或早产;子宫碘油造影示宫腔狭窄或充盈缺损或不显影;宫腔镜可观察粘连部分、形态及萎缩内膜面积。

　　预防 避免负压过高;吸管进出宫颈口不应带负压;怀疑感染时，尽早使用抗生素。

　　治疗 宫颈内口粘连可探针分离后使用宫颈扩张器扩张至7～8号;宫腔粘连可探针或4号扩张器伸入宫腔摇摆分离;或宫腔镜直视分离，然后置入宫内节育器，口服炔雌酚;抗生素预防感染。

　　人流术后感染

　　诊断要点 术后2周内出现下腹疼痛、发热、腰痛、阴道分泌物浑浊、白细胞增高、中性为主;妇检示子宫体稍大而软，压痛，双侧附件增厚或有包块压痛明显。

　　预防 严格把握适应证;术中注意无菌操作;术后注意外阴卫生;禁性交1月。

　　治疗 广谱抗生素1周以上。

　　药物流产的适应证和禁忌证

　　适应证 正常宫内妊娠7周以内;自愿要求药物终止妊娠的健康妇女;高危人流对象;对手术流产有恐惧心理者。

　　禁忌证 肾上腺疾病或与内分泌有关的肿瘤;心血管系统疾病、青光眼、胃肠功能紊乱、哮喘、高血压及贫血患者;过敏体质者;带器妊娠或疑宫外孕者;妊娠剧吐;生殖器官急性炎症;长期服用下列药物：利福平、异烟肼、抗抑郁药、西咪替丁、前列腺素抑制剂、巴比妥类;距医疗单位较远。

　　经腹输卵管结扎术

　　绝育手术的适应证和禁忌证

　　适应证

　　自愿接受绝育手术而无禁忌证者;

　　患有严重全身疾病不宜生育而行治疗性绝育术。

　　禁忌证

　　急、慢性盆腔感染，腹壁皮肤感染等，应在感染治愈后再行手术;

　　24小时内有两次间隔4小时的体温在37.5℃或以上者;

　　全身情况不良不能耐受手术者;

　　严重的精神官能症者。