2018中医执业医师考试中医妇科学复习讲义：第十一单元_第2页

　　不孕症

不孕症	不孕症的定义	★★
	病因病机	★★
	不孕症的诊断	★★
	辨证论治	★★★
	辨病与辨证结合	★
	预防与调护	★

　　不孕症的定义

　　女子婚后未避孕，有正常性生活，同居1年，而未受孕者;或曾有过妊娠，而后未避孕，又连续1年未再受孕者，称“不孕症”。前者为原发性不孕，古称“全不产”;后者为继发性不孕，古称“断绪”。

　　病因病机

　　本病的病机有虚实两端。虚者因冲任、胞宫失于濡养与温煦，难以成孕。引起其病机变化的主要因素有肾阳亏损和肾阴不足等诸端。而实者因瘀滞内停，冲任受阻，不能摄精成孕。引起实证病机变化的主要因素有肝郁、痰湿和血瘀。

　　不孕症的诊断

　　询问病史 结婚年龄、丈夫健康状况、性生活情况、月经史、既往史(有无结核、阑尾炎手术、甲状腺病等)、家族史、既往生育史。对继发不孕者尤需问清有无感染病史。

　　体格检查 注意第二性征的发育，内外生殖器的发育，有无畸形、炎症、包块及溢乳等。

　　不孕症特殊检查

　　卵巢功能检查 了解卵巢有无排卵及黄体功能状态。如BBT、B超监测排卵、阴道脱落细胞涂片检查、子宫颈黏液结晶检查、宫内膜活检、女性激素测定等。

　　输卵管通畅试验 常用输卵管通液术、子宫输卵管碘油(或碘水)造影及B超下输卵管过氧化氢溶液通液术。除检查子宫输卵管有无畸形、是否通畅、有无子宫内膜结核和肌瘤外，还有一定的分离粘连的治疗作用。

　　免疫因素检查 如抗精子抗体、抗内膜抗体。

　　子宫腔镜检查 怀疑有宫腔或宫内膜病变时，可做宫腔镜检查或作宫腔粘连分离。

　　腹腔镜检查 上述检查均未见异常，或输卵管造影有粘连等，可做腹腔镜检查，可发现术前未发现的病变，如子宫内膜异位症等。亦可作粘连分离术、内异病灶电凝术、多囊卵巢打孔术。必要时剖腹探查。

　　排除垂体病变 当怀疑垂体病变时，应作头CT、MRI检查，排除垂体病变引起不孕。

　　辨证论治

　　肾虚证

　　肾气虚证

　　主要证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色暗;头晕耳鸣，腰膝酸软，精神疲倦，小便清长;舌淡，苔薄，脉沉细，两尺尤甚。

　　治法：补肾益气，温养冲任。

　　方药：毓麟珠。

　　肾阳虚证

　　主要证候：婚久不孕，月经迟发，或月经后推，或停闭不行，经色淡黯，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水;或子宫发育不良;头晕耳鸣，腰膝酸软，夜尿多;眼眶暗，面部暗斑，或环唇暗;舌质淡暗，苔白，脉沉细尺弱。

　　治法：温肾暖宫，调补冲任。

　　方药：温胞饮或右归丸。

　　肾阴虚证

　　主要证候：婚久不孕，月经常提前，经量少或月经停闭，经色较鲜红;或行经时间延长，甚则崩中或漏下不止;形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，眼花心悸，肌肤失润，阴中干涩;舌质稍红略干，苔少，脉细或细数。

　　治法：滋肾养血，调补冲任。

　　方药：养精种玉汤。

　　肝气郁结证

　　主要证候：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛;或经前烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，精神抑郁，善太息;舌暗红或舌边有瘀斑，脉弦细。

　　治法：疏肝解郁，理血调经。

　　方药：开郁种玉汤或百灵调肝汤。

　　瘀滞胞宫证

　　主要证候：婚久不孕，月经多推后或周期正常，经来腹痛，甚或呈进行性加剧，经量多少不一，经色紫黯，有血块，块下痛减;有时经行不畅，淋漓难净，或经间出血;或肛门坠胀不适，性交痛;舌质紫黯或舌边有瘀点，苔薄白，脉弦或弦细涩。

　　治法：逐瘀荡胞，调经助孕。

　　方药：少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤。

　　痰湿内阻证

主要证候：婚久不孕，多自青春期始即形体肥胖，月经常推后、稀发，甚则停闭不行;带下量多，色白质黏无臭;头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮或 白;舌淡胖，苔白腻，脉滑。

　　治法：燥湿化痰，行滞调经。

　　方药：苍附导痰丸。

　　辨病与辨证结合

　　排卵障碍性不孕 包括无排卵和黄体功能不全。伴发的病种如先天性卵巢发育不良、席汉综合征、无排卵性功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、未破裂卵泡黄素化综合征、子宫内膜异位症、卵巢早衰等。无排卵者，治疗多以补益肾气，平衡肾阴阳，调整肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴以促排卵，如促排卵汤(《罗元恺论医集》)。黄体功能不全者，治疗多以补肾疏肝为主。常见的证型有脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚血瘀、肾虚痰湿和肾虚肝郁等。

　　免疫性不孕 导致免疫性不孕的因素很多，在人体中不论精子、卵子、受精卵、性激素、促性腺激素及精浆，都具有一定的抗原性，导致免疫反应，造成不孕。造成不孕的免疫反应可分为同种免疫、局部免疫及自身免疫3种。目前进行的大多是对抗精子免疫性不孕的研究。中医学认为引起免疫性不孕的常见病因病机是肾虚血瘀、阴虚火旺、气滞血瘀和湿热互结，并按相应的证型进行临床和实验室研究，取得一定的经验，值得进一步研究。

　　输卵管阻塞性不孕 多因盆腔慢性炎症导致输卵管粘连、积水、僵硬、扭曲或闭塞，使输卵管丧失其输送精子、卵子和受精卵的功能，或造成精卵结合障碍而发为不孕。输卵管阻塞性不孕的中医常见证型为气滞血瘀、湿热瘀阻、肾虚血瘀、寒凝血瘀。治疗多以疏肝理气，化瘀通络为主，内服外治(中药保留灌肠或外敷下腹部);配合导管扩通(介入治疗)可提高疗效。

　　预防与调护

　　保持心情舒畅，社会和家人要给予关心、体贴和支持，创造一个良好的心态环境。

　　进行性知识宣传教育，注意卫生，预防和及早治疗生殖道炎症。

　　进行性生理知识教育，让患者掌握氤氲期“的候”，增加受孕机会。

　　做好计划生育，避免人工堕胎、引产等对肾精、气血的不必要损耗而造成不孕。

某女，结婚3年未孕，月经2～3个月一行，量少色黯，头晕耳鸣，腰酸腿软，精神疲倦，小便清长，舌淡苔薄，脉沉细。治疗选方 　　A.开郁种玉汤　　　　B.养精种玉汤 　　C.启宫丸　　　　　　D.毓麟珠 　　E.少腹逐瘀汤
	【答案】D

　　阴痒

阴痒	阴痒的定义	★★
	病因病机	★★
	诊断	★★
	辨证论治	★★★
	阴痒的外治法	★

　　阴痒的定义

　　妇女外阴及阴道瘙痒，甚则痒痛难忍，坐卧不宁，或伴带下增多等，称为“阴痒”。

　　病因病机

　　阴痒者，内因是脏腑虚损，肝肾功能失常，外因多见会阴局部损伤，带下尿液停积，湿蕴而生热，湿热生虫，虫毒侵蚀，则致外阴痒痛难忍。常见病因有肝经湿热、肝肾阴虚。

　　诊断

　　病史 有不良的卫生习惯，带下量多，长期刺激外阴部，或有外阴、阴道炎病史。

　　临床表现 妇人前阴部瘙痒时作，甚则难以忍受，坐卧不宁，亦可波及肛门周围或大腿内侧。

　　检查

　　妇科检查 外阴部皮肤粗糙，有抓痕，色素蜕变，甚则皲裂、破溃、黄水淋沥。

　　实验室检查 白带镜检正常或可见念珠菌、滴虫等。

　　辨证论治

　　肝经湿热证

　　主要证候：阴部瘙痒难忍，坐卧不宁，外阴皮肤粗糙增厚，有抓痕，黏膜充血破溃，或带下量多，色黄如脓，或呈泡沫米泔样，或灰白如凝乳，味腥臭;伴心烦易怒，胸胁满痛，口苦口腻，食欲不振，小便黄赤;舌体胖大，色红，苔黄腻，脉弦滑。

　　治法：清热利湿，杀虫止痒。

　　方药：龙胆泻肝汤或萆薢渗湿汤，外用蛇床子散。

　　肝肾阴虚证

　　主要证候：阴部瘙痒难忍，干涩灼热，夜间加重，或会阴部肤色变浅白，皮肤粗糙，皲裂破溃;眩晕耳鸣，五心烦热，烘热汗出，腰酸腿软，口干不欲饮;舌红苔少，脉细数无力。

　　治法：滋阴补肾，清肝止痒。

　　方药：知柏地黄汤加当归、栀子、白鲜皮。

　　阴痒的外治法

　　熏洗盆浴 蛇床子30g，百部30g，苦参30g，徐长卿15g，黄柏20g，荆芥(或薄荷)20g(后下)。亦可选用市售洁尔阴、洁身纯等中药制剂。

　　阴道纳药 根据白带检查结果，针对病源选药。

某女，阴部瘙痒，干涩灼热，五心烦热，头晕目眩，耳鸣，腰酸。舌红苔少，脉细数无力。治宜 　　A.清热利湿，杀虫止痒 　　B.滋阴补肾，清肝止痒 　　C.健脾益气，升阳除湿 　　D.清热解毒，除湿止带 　　E.以上都不是
	【答案】B

　　阴疮

阴疮	阴疮的定义	★
	病因病机	★★
	辨证论治	★★★

　　阴疮的定义

　　妇人外阴部结块红肿，或溃烂成疮，黄水淋沥，局部肿痛，甚则溃疡如虫蚀者，称“阴疮”，又称“阴蚀”、“阴蚀疮”。本病多见于西医的“外阴溃疡”、“前庭大腺脓肿”。

　　病因病机

　　主要由热毒炽盛或寒湿凝滞，侵蚀外阴部肌肤所致。常见病因有热毒、寒湿。

　　辨证论治

　　治疗应内外兼顾，在全身用药的同时，重视局部治疗。

　　热毒证

　　主要证候：外阴部皮肤局限性鲜红肿胀，破溃糜烂，灼热结块，脓苔稠黏，或脓水淋沥;全身见身热心烦，口干纳少，便秘尿黄;舌红苔黄腻，脉弦滑数。

　　治法：清热利湿，解毒消疮。

　　方药：龙胆泻肝汤。

　　寒湿证

主要证候：阴部肌肤肿溃，触之坚硬，色晦黯不泽，日久不愈，脓水淋漓，疼痛绵绵;伴面色 白，精神不振，疲乏无力，畏寒肢冷，食少纳呆;舌淡苔白腻，脉沉细缓。

　　治法：温经散寒，除湿消疮。

　　方药：阳和汤或托里消毒散。

　　阴挺

阴挺	阴挺的定义	★★
	病因病机	★★
	子宫脱垂的诊断与分度	★★
	辨证论治	★★★
	预防与调护	★

　　阴挺的定义

　　子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称“阴挺”。常合并阴道前壁和后壁膨出。也称“阴脱”、“阴菌”、“阴痔”、“产肠不收”、“葫芦(疒颓)”。本病相类于西医的“子宫脱垂”。

　　病因病机

　　子宫脱垂与分娩损伤有关。产伤未复，中气不足，或肾气不固，带脉失约，日渐下垂脱出。亦见于长期慢性咳嗽、便秘、年老体衰之体，冲任不固，带脉固摄无力而子宫脱出。常见病因有气虚、肾虚。

　　子宫脱垂的诊断及分度

　　诊断 根据病史及检查所见容易确诊。

　　分度

　　Ⅰ度　轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘。

　　重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。

　　Ⅱ度　轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内。

　　重型：部分宫体脱出阴道口。

　　Ⅲ度　宫颈与宫体全部脱出阴道口外。

　　辨证论治

　　气虚证

　　主要证候：子宫下移或脱出阴道口外，阴道壁松弛膨出，劳则加重，小腹下坠;身倦懒言，面色不华，四肢乏力，小便频数，带下量多，质稀色淡;舌淡苔薄，脉缓弱。

　　治法：补中益气，升阳举陷。

　　方药：补中益气汤加金樱子、杜仲、续断。

　　肾虚证

　　主要证候：子宫下脱，日久不愈;头晕耳鸣，腰膝酸软冷痛，小腹下坠，小便频数，入夜尤甚，带下清稀;舌淡红，脉沉弱。

　　治法：补肾固脱，益气升提。

　　方药：大补元煎加黄芪。