2017中医执业医师中医内科考点总结：第六章

　　第六章 气血津液病证

　　一、郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁，胸部满闷、胁肋胀痛或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。

　　病因：情志失调，体质因素

　　病理基础：气机瘀滞

　　病位：主要在肝，涉及心脾肾

　　病性：初起多实，日久转虚或虚实夹杂。以气为主。

　　治则：理气开郁，调畅气机，移情易性。

　　1.痰气郁结证(梅核气)：行气开郁，化痰散结—半夏厚朴汤加减

　　精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀满，咽中如有物梗阻，吞之不下，咯之不出，苔白腻，脉弦滑。

　　(气郁痰凝，阻滞胸咽)

　　2.心神失养证(脏躁)：甘润缓急，养心安神—甘麦大枣汤加减

　　精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂人喊叫等。舌质淡，脉弦。(营阴暗耗，心神失养)

　　噎膈与梅核气：二者均见咽中梗塞不舒的症状。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困难。梅核气则系气逆痰阻于咽喉，为无形之气，无吞咽困难及饮食不下的症状。

　　二、血证凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。亦称为血病或失血。

　　病机：实火--火热熏灼、迫血妄行;虚火--气虚不摄、血溢脉外

　　治则：治火(实火当清热泻火，虚火当滋阴降火);

　　治气(实证清气降气，虚证补气益气);

　　治血(凉血止血、收敛止血或祛瘀止血)。

　　三、痰饮是指体内谁也输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。

　　分类1.痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠;

　　2.悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下;

　　3.溢饮：身体疼痛而重，甚则肢体浮肿，当汗出不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体;

　　4.支饮：咳逆倚息，短气不能平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。

　　治疗原则：以温化为原则。因饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。通过温阳化气，可杜绝水饮之形成。故《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”。同时还应根据表里虚实的不同，采取相应的处理。水饮壅盛者，应祛饮以治标;阳微气虚者，宜温阳以治本;在表者，当温散发汗;在里者，应温化利水;正虚者补之;邪实者攻之;如属邪实正虚，则当消补兼施;饮热相杂者，又当温清并用。

　　四、消渴是以多饮，多食，多尿，乏力，消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。

　　病因：禀赋不足，饮食不节， 情志失调，劳欲过度

　　病机：阴津亏损，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标

　　病位：肺、(脾)胃、肾

　　治则：清热润燥，养阴生津。

　　病势：①病日久，阴损及阳，阴阳俱虚，消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴伤气耗，阴损及阳，则致阴阳俱虚，其中以肾阳虚及脾阳虚多见;②病久入络，血脉瘀滞。阴虚内热，耗伤津液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一，消渴病多种并发症的发生与血瘀密切相关。

　　消渴变证：消渴病常病及多个脏腑，病变影响广泛，未及时医治以及病情严重的患者，常可并发多种病。如肺失滋养，日久可并发肺痨;肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障、雀目、耳聋;燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，则发为疮疖痈疽;阴虚燥热，炼液为痰，以及血脉瘀滞，痰瘀阻络，脑络闭阻或血溢脉外，发为中风偏瘫;阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤，则发为水肿。

　　五、自汗、盗汗自汗：不因外界因素的影响，白昼时时汗出，动辄益甚者;

　　盗汗：寐中汗出，醒来自止者。

　　病机：阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常。

　　病性：自汗多为气虚，盗汗多为阴虚。属实证者，多由肝火或湿热郁蒸所致，虚实之间可兼见或相互转化。

　　辨证要点：自汗多属气虚不固、营卫失和;盗汗多属阴虚内热

　　治疗原则：益气、养阴、补血、调和营卫;实证当清肝泻热，化湿和营。在辨证的基础上加固涩敛汗之品。

　　六、内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气，血、阴，阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。

　　病机：脏腑功能失调，阴阳失衡。可归纳为虚实两类。

　　1. 阴虚发热：滋阴清热—清骨散加减

　　午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥，舌质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。

　　2. 血虚发热：益气养血—归脾汤加减

　　发热，热势多为低热，头昏眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质淡，脉细弱

　　3. 气虚发热：益气健脾，甘温除热—补中益气汤加

　　发热，热势或高或低，常在劳累后发作或加剧，倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱

　　4. 阳虚发热：温补阳气，引火归原—金匮肾气丸加减

　　发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色晄白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。

　　5. 气郁发热：疏肝理气，解郁泄热—丹栀逍遥散加减

　　发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。

　　6. 湿郁发热：利湿清热—三仁汤加减7. 血瘀发热：活血化瘀—血府逐瘀汤加减

　　午间或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。

　　内伤发热与外感发热：内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温常兼有头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。外感发热为受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热热度较高。常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮表症。

　　七、虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。

　　治疗原则：“虚则补之”、“损则益之”，当以补益为基本原则。

　　虚劳：证候虽多，但总不离五脏，而五脏之辨，又不外乎气、血、阴、阳，故对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，所以各种原因所致的虚损往往相互影响，由一虚渐致两虚，由一脏累及它脏，使病情趋于复杂和严重，辨证应该注意。