2017中医执业医师中医内科考点总结：第三章

　　第三章 脾胃系病证

　　一、胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主证的病证。

　　病理因素：主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。

　　病机：胃气阻滞，胃失和降，不通则痛

　　治则：理气和胃止痛

　　(一)实证﹙寒热食气瘀﹚

　　1. 寒邪客胃证：温胃散寒，行气止痛—良附丸加味

　　2. 饮食伤胃证：消食导滞，和胃止痛—保和丸加减

　　3. 肝气犯胃证：疏肝解郁，理气止痛：柴胡疏肝散加减

　　4. 湿热中阻证：清化湿热，理气和胃—清中汤加减

　　5. 瘀血停胃证：化瘀通络，理气和胃—失笑散合丹参饮加减

　　(二)虚证1. 胃阴亏耗证：养阴益胃，和中止痛—一贯煎合芍药甘草汤加减

　　2. 脾胃虚寒证：温中健脾，和胃止痛—黄芪建中汤加减

　　治胃痛“通则不痛”：不能局限于狭义的“通”法，要从广义的角度去理解和运用“通”法，正如叶天士所谓“通字须究气血阴阳”。属于胃寒者，散寒即所谓通;属于食停者，消食即所谓通;属于气滞者，理气即所谓通;属于热郁者，泄热即所谓通;属于瘀者，化瘀则所谓通;属于虚者，益胃养阴则所谓通;属于阳虚者，温运脾阳则所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能善用“通”法。

　　二、痞满痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的病证。按部位则可分为胸痞、心下痞等。心下即胃脘部。

　　三、呕吐呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。临床呕与吐同时发生，合称呕吐。治则：和胃降逆

　　四、噎膈是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的病证。病机：气痰瘀交结，阻隔于食道、胃脘。

　　五、呃逆是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要临床表现的病证。治则：理气和胃，降逆止呃。

　　六、腹痛

　　病机：脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，“不通则痛”，或脏腑静脉失养，不荣则痛。

　　治则：以“通”字立法。

　　辨腹痛性质：

　　①寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减;

　　②热痛：痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减;

　　③气滞痛：腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻;

　　④血瘀痛：少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗等;

　　⑤伤食痛：因饮食不慎，脘腹痛，嗳气频发，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减;

　　⑥暴痛：多实，伴腹痛，呕逆，拒按等;

　　⑦久痛：多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。

　　1.寒邪内阻：温中散寒-良附丸合正气天香散

　　2.湿热壅滞：通腑泄热-大承气汤

　　3.中虚脏寒：温中补虚、缓急止痛-小建中汤

　　如虚寒腹痛较重，用大建中汤以温中散寒

　　证属脾胃阳虚，用附子理中汤以温补脾肾

　　4.饮食积滞：消食导滞—轻证用保和丸;重证用枳实导滞丸

　　5.气机郁滞：疏肝解郁，理气止痛—柴胡疏肝散

　　6.瘀血阻滞：活血化瘀—少腹逐瘀汤

　　七、泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主证的病证。大便溏稀而势缓者为泄，大便清稀如水而势急者为泻。

　　病机：脾病与湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司。

　　病因：感受外邪，饮食所伤，情志不调，禀赋不足，及久病脏腑虚弱等。

　　八、痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主症的疾病。是夏秋季常见的肠道传染病。病因：外感时邪、饮食不节(洁)

　　(一)实证1. 湿热痢：清肠化湿，调气和血—芍药汤

　　2. 疫毒痢：清热解毒，凉血除积—白头翁汤合芍药汤

　　3. 寒湿痢：温中燥湿，调气和血—不换金正气散

　　(二)虚证1. 阴虚痢：养阴和营，清肠化湿—黄连阿胶汤合驻车丸

　　2. 虚寒痢：温补脾肾，收涩固脱—桃花汤合真人养脏汤

　　3. 休息痢：温中清肠，调气化滞—连理汤

　　辨伤血、伤气：下痢白多赤少，湿邪伤及气分;赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。

　　治疗原则：热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者温情并用，虚实夹杂者攻补兼施。痢初起之时，以实证、热证多见，宜清热化湿解毒，久痢虚证、寒证，应以补虚温中，调理脾胃，兼以清肠、收涩固脱。如下痢兼有表证，宜合解表剂，外输内通;夹食滞可配合消导药消除积滞。刘河间提出“调气则后重自除，行血则便脓血自愈”调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药。在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。

　　对于古今医家提出的有关痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。

　　对于日久迁延不愈的休息痢，因病情缠绵，往往形成虚实夹杂之势，宜采取综合措施，内外同治。痢疾的治疗，以初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，寒热虚实夹杂宜通涩兼施。

　　泄泻与痢疾：两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增多，粪质稀薄，甚则如水样，或顽固不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。

　　两者均发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少，腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。正如《景岳全书》所说，“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，处于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦”。当然，泻、痢两病在一定条件下，又可相互转化，或先泻后痢，或先痢后泻。一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻为病情减轻。

　　九、便秘病因：饮食不节、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足等。病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚。病机关键：大肠传导失常。