2017中医执业医师中医内科考点总结：第二章

　　第二章 心系病证

　　一、心悸病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，较重者为怔忡，可呈持续性。

　　病机：气血阴阳亏虚心失所养，或邪扰心神，心神不宁。

　　辨虚实：虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸;实者多为痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。

　　治疗原则：虚证分别以补气、养血、滋阴、温阳;实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。

　　1. 心虚胆怯证：镇惊定志，养心安神—安神定志丸

　　2. 心血不足证：补血养心，益气安神—归脾汤

　　3. 心阳不振证：温补心阳，安神定悸—桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤

　　4. 水饮凌心证：振奋心阳，化气行水，宁心安神—苓桂术甘汤

　　5. 阴虚火旺证：滋阴清火，养心安神—天王补心丹合朱砂安神丸

　　6. 瘀阻心脉证：活血化瘀，理气通络—桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤

　　7. 痰火扰心证：清热化痰，宁心安神—黄连温胆汤加减

　　心悸与怔仲：惊悸发病，多与情绪因素有关，可有骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，咳自行缓解，不发时如常人。怔仲多由久病体虚，心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状，惊悸日久不愈，亦可形成怔仲。

　　二、胸痹指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。

　　病位：在心。

　　治则：发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。其治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。

　　辨本虚标实：辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。

　　1. 心血瘀阻证：活血化瘀，通脉止痛—血府逐瘀汤

　　2. 气滞心胸证：疏肝理气，活血通络—柴胡疏肝散

　　3. 痰浊闭阻证：通阳泄浊，豁痰宣痹—瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减

　　4. 寒凝心脉证：辛温散寒，宣通心阳—枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减

　　5. 气阴两虚证：益气养阴，活血通脉—生脉散合人参养荣汤

　　6. 心肾阴虚证：滋阴清火，养心和络—天王补心丹合炙甘草汤加减

　　7. 心肾阳虚证：温补阳气，振奋心阳—参附汤合右归饮

　　真心痛：心痛严重，并迅速造成死亡者。《灵枢》“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”

　　胸痹与真心痛：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有出汗、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等危重急症。

　　胸痹与胃脘痛：心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。

　　胸痹诊断依据：①胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，成反复发作性，一般持续几秒到几十秒，休息或用药后可缓解。②常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得平卧，严重者可见到胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死③多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。

　　三、不寐病机：阳盛阴衰，阴阳失交。(心神失养、邪扰心神)

　　四、癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病—精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病—以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。以青壮年患者多。因二者在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称。

　　五、痫病是种反复发作性的神志异常的病证，临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。发作前可伴眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力等症状。

　　病机：以痰为主，每由风、火触动，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病。以心神机失用为本，风、火、痰、瘀致病为标。

　　痫病与中风：典型发作的痫病与中风病均有突然扑倒，昏不知人等，但痫病有反复发作史，发作时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂、口舌歪斜等症，而中风病则仆地无声，昏迷时间较长，醒后常伴有半身不遂等后遗症。

　　六、痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现。病机：髓减脑消，神机失用。