2017年公共卫生执业医师考试社会医学重点：第五章

　　第五章 医疗保健制度

　　1、医疗保健制度：是现代社会保障制度的重要组成部分，是国家筹集、分配和支付医疗卫生费用以及提供卫生服务的综合性制度，是政府对卫生事业实行公共管理的实现方式。

　　(ppt)是政府对国家卫生事业实行宏观管理的一种形式，是卫生费用筹集、分配和支付方式以及卫生服务提供途径的总称。

　　社会医疗保险和商业医疗保险的比较

　　2、医疗保险

　　保险是通过风险分摊的办法，对被保险人由于风险发生造成的损失进行一定的经济补偿。

　　保险的特征：

　　(1)经济补偿是保险的本质特征;

　　(2)补偿基础是合理预测和合同关系;

　　(3)补偿费用来自于被保险人缴纳的保险费所组成的保险基金;

　　(4)补偿结果是风险的转移和损失的共同分担

　　*医疗保险是为了补偿疾病风险带来的经济损失而设立的保险。

　　医疗保险的理论基础是：疾病发生在一定人群中是随机现象，根据数理统计原理，可以对特定人群的疾病风险的频率和损失进行测算。

　　广义医疗保险覆盖基本医疗、公共卫生费用。

　　狭义医疗保险覆盖医疗费用。

　　*根据经营性质不同，医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医疗保险。

　　社会医疗保险由政府主导，保险基金筹集通过税收或社会保险基金，强制性投保。

　　商业性医疗保险是社会医疗保险有益的补充，可满足多层次的医疗服务需求。

　　*社会医疗保险的特殊作用：

　　(1)提高医疗服务的可获得性;

　　(2)规范医疗服务供方和需方的行为;

　　(3)促进医疗服务社会化。

　　3、医疗保险系统

　　(一)基本要素

　　四方三角关系：政府;医疗保险机构;患者;医疗机构

　　(二)相互关系

　　1医疗保险机构与被保险人

　　收取保费，提供医疗费用的补偿

　　2被保险人与医疗服务提供者

　　被保险人接受医疗服务，并支付规定比例的医疗费用

　　3医疗保险机构与医疗服务提供者

　　医疗保险机构支付医疗费用，同时对服务内容、质量和费用进行监督

　　4政府与其他三方

　　组织、管理和监督的作用

　　(三)系统缺陷

　　1逆向选择

　　单位和个人为了自身利益不参加保险或只选择疾病风险魇人群参加保险的投机行为。

　　2道德风险

　　被保险人享有医疗费用减免，而对怕医疗消费和为不加更改约束，产生过度的医疗需求

　　3诱导性消费

　　医疗服务提供者利用自身在服务过程中的信息优势地位，通过提供过度的服务来获取更多的经济收入。

　　4风险选择

　　医疗保险机构机会主义行为

　　4、医疗保险费用支付

　　(一)支付类型

　　1按支付主体分类

　　需方支付：起付线、共付、最高限额

　　供方支付：按服务项目付费、按病种付费、按服务单元付费、总额预付等

　　2按支付时间分类：后付制和预付制

　　3按支付对象分类

　　向医疗服务需方支付;向医疗服务供方支付

　　(二)医疗保险需方支付

　　1起付线：由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低线，低于起付线的费用全部由被保险人支付，超过起付线的由医疗保险机构和被保险人按规定比例支付。

　　缺陷：低收入者承受更大的经济负担，会限制他们对医疗服务的利用

　　2共付：医疗机构和被保险人按一定比例共同承担医疗费用。

　　3封顶线

　　4混合方式

　　(三)医疗保险供方支付

　　1按服务项目付费

　　优点：(1)调动工作积极性;(2)服务选择权;(3)操作简单

　　缺陷：(1)诱导需求;(2)服务价格确定困难;(3)管理成本高

　　2按人头付费

　　优点：(1)控制医疗费用;(2)促进预防服务;(3)管理成本低

　　缺陷：(1)限制被保险人的服务选择权;(2)减少服务数量和降低服务质量

　　3按病种付费

　　优点：(1)促使医院提高诊断治疗水平;(2)激励医院控制成本;(3)管理的标准化

　　缺陷：(1)诱导需求;(2)服务价格确定困难;(3)管理成本高

　　4总额预付

　　优点：(1)控制医疗费用总量;(2)促使医院降低服务成本;(3)管理成本低

　　缺陷：(1)减少服务数量和降低服务质量;(2)阻碍医疗技术进步

　　5按服务单元付费

　　优点：(1)控制医疗费用;(2)激励医院主动降低服务成本;(3)管理费用低

　　缺陷：(1)诱导需求，如分解门诊服务人次和延长住院时间;(2)减少服务数量和降低服务质量;(3)拒收危重病人;(4)支付标准制定困难

　　6一体化方式

　　优点：(1)主动降低服务成本，有效控制医疗费用;(2)全面负责被保险人的健康;(3)减少医疗保险系统的第三方，降低管理成本

　　缺陷：减少医疗服务选择权

　　5、医疗保健制度的基本模式

　　(1)社会医疗保险模式：

　　概述

　　1定义：是指由国家通过立法形式强制实施,由单位(雇主)与个人(雇员)缴纳和政府补助建立医疗保险基金，为参保人及其家属提供医疗服务的医疗保险制度。

　　2特点：国家立法;个人责任;三方分担;社会统筹;覆盖面广;现收现付制;社会中介组织实施

　　3代表国：德国、日本、韩国及台湾地区。

　　优点与缺陷

　　1优点

　　明确医疗保险中的个人责任;

　　强调社会互助共济，保护弱势群体的健康权益;

　　在大范围人群中实现疾病风险分担;

　　政府担当中介及仲裁的角色

　　2缺陷

　　现收现付的基金筹集方式无法解决费用“代际转移”问题;

　　第三方付费，导致费用增长过快;

　　对预防保健重视不够;

　　不同保险组织之间存在显著的缴费和补偿水平差异

　　改革措施

　　固定费用制;

　　建立经济利益约束机制

　　加强健康教育与预防保健服务