中医助理医师注册健康检查表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
| 姓 名 | 性 别 | 出生日期 | 小二寸免冠近照 体检单位骑缝章 | ||||||||||
| 工作单位 | |||||||||||||
| 出 生 地 | 民 族 | ||||||||||||
| 既往病史 | |||||||||||||
| 家 族 史 | |||||||||||||
| 外 科 |
甲状腺 | 脊柱 | 医师签字： | ||||||||||
| 淋 巴 | 四肢 | ||||||||||||
| 肛 门 | 关节 | ||||||||||||
| 泌尿生殖器 | |||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||
| 内 科 |
血 压 | 医师签字： | |||||||||||
| 神经及精神 | |||||||||||||
| 肺及呼吸道 | |||||||||||||
| 心脏及血管 | |||||||||||||
| 腹 部 器 官 | 肝 | ||||||||||||
| 脾 | |||||||||||||
| 其 它 | |||||||||||||
| 胸部X线透视 | 医师签字： | ||||||||||||
| 心 电 图 | 医师签字： | ||||||||||||
| 转 氨 酶 | 乙肝表面抗原 | 化验员签字： | |||||||||||
| 五 官 科 |
眼 | 视力 | 右 | 矫正视力 | 右 | 其它眼疾 | 医师签字： | |
| 左 | 左 | |||||||
| 耳 | 听力 | 右 | 耳 疾 | |||||
| 左 | ||||||||
| 鼻及鼻窦疾病 | ||||||||
| 咽 喉 | ||||||||
| 其 它 | ||||||||
| 主 检 结 果 |
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示） 结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 （如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示） 1.心血管病 6.结核病 2.脑血管病 7.糖尿病 3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病 4.慢性消化系统病 9.其它慢性病（具体）： 5.慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 | |||||||
| 注 册机关意见 |
注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 | |||||||
注：1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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