2019年临床执业助理医师消化系统复习题：第二单元（A2）_第3页

　　A2型题参考答案

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者肝硬化7年，肝癌不能除外，患者突然出现剧烈腹痛，查体肝大，但移动浊音阴性，应考虑肝癌包膜下破裂可能。自发性细菌性腹膜炎需在腹水基础上发生，而门脉癌栓或血栓形成时腹痛部位不确定，肝脏常无触痛。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者有乙肝病史，近来右上腹疼痛，查体右上腹饱满，有叩击痛，且检查超声也证实肝脏有占位，因此首先考虑原发性肝癌。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者发热、白细胞增高、右上腹痛、黄染，提示肝脏感染性疾病，查体肝脏增大，肝区叩击痛，考虑肝脓肿的可能性大。

　　4、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 细菌性肝脓肿：起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大，伴有恶心、呕吐、 食欲缺乏和周身乏力。巨大的肝脓肿可使右季肋部呈饱满状态，局部皮肤可出现凹陷性水肿。

　　实验室检查白细胞计数增高，明显核左移。B型超声检查可明确其部位和大小，为首选的检查方法。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝活组织检查是确定酒精性肝病及分期分级的可靠方法，是判断其严重程度和预后的重要依据。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝性脑病是肝硬化患者最严重的并发症之一。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：

　　一期(前驱期)：轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。

　　二期(昏迷前期)：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主。定向力、理解力均减退，不能完成简单的计算和智力构图;言语不清、书写障碍、举止反常也较常见。此期患者可出现腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征等阳性体征。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性改变。

　　三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状 态，但可以唤醒。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。

　　四期(昏迷期)：神志完全丧失。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应。深昏迷时，各种反射消失，瞳孔常散大。扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肝硬化严重肝功能减退时糖原储备减少，再加上患者应用胰岛素，易出现低血糖，因此应先除外低血糖昏迷。

　　8、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肝性脑病又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。其常见的诱因有：上消化道出血、大量排钾利尿、感染、放腹水、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症和外科手术等。该患者利尿过快，引起血清离子紊乱，存在引起肝性脑病的诱因，首先考虑此诊断。

　　9、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 门脉高压引起侧支循环，包括食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉曲张，行外科手术的目的是为了降低门脉压，因此可预防上消化道出血。

　　10、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝硬化可并发门静脉血栓形成，门静脉血栓形成可根据起病速度分为急性门静脉血栓形成和慢性门静脉血栓形成。急性门静脉血栓形成常表现为剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大，腹水迅速增加;慢性血栓形成可无临床表现，或仅表现为腹水增多。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者有肝硬化病史，常有上腹部隐痛，食欲下降，考虑同时合并消化性溃疡，此次出血量不大，因此考虑消化性溃疡所致出血可能性大。

　　12、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 该患者为肝硬化患者，发生消化道出血后，出现意识恍惚，应考虑出现肝性脑病。肝性脑病的治疗包括消除诱因、减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收、促进体内氨的代谢、肝移植等，其中减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收包括限制蛋白质饮食、清洁肠道(生理盐水或弱酸液清洁灌肠〉、口服乳果糖或乳梨醇等。肥皂水为碱性，故不能应用;患者目前Hb 78g/L，暂不需输血;肝性脑病时应慎用苯二氮卓类药物。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 弱酸性溶液灌肠可保持肠道呈酸性环境，既能清除积食和积血，又能减少氨的生成和吸收。

　　14、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化患者利尿剂治疗，利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。

　　15、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该病例考虑肝静脉回流受阻导致的肝硬化，目前尚不考虑肝癌。

　　16、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肝炎后肝硬化肝脏缩小，表面凸凹不平，其他选项肝脏常增大。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者有慢性心衰病史，目前表现为黄疸、肝大(淤血性肝硬化肝脏可增大)、腹水、胃底静脉曲张，考虑为肝硬化。

　　18、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 脾脏因长期淤血(门静脉压力升高)而大，多为轻、中度肿大，消化道出血后可暂时性缩小。

　　19、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 腹水形成的原因有：门静脉压力增加，血浆胶体渗透压下降，有效循环血量不足，心房钠尿肽不足，抗利尿激素分泌增加，淋巴回流受阻，继发性醛固酮增多。

　　20、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 脾切除贲门周围血管离断术具有手术操作相对简单，止血彻底，术后并发症发生率低等优点，并通过降低门静脉压力，降低上消化道出血及肝性脑病的发生率。

　　21、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 脂肪肝的临床表现多样，轻度脂肪肝多无临床症状。仅有疲乏感，而多数脂肪肝患者较胖。脂肪肝病人多于体检时偶然发现。中、重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、肝区或右上腹隐痛等。肝脏轻度肿大可有触痛，质地稍韧、边缘钝、表面光滑，少数病人可有脾肿大和肝掌。当肝内脂肪沉积过多时，可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉，而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、发热、白细胞计数增多，误诊为急腹症而作剖腹手术。

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝性脑病灌肠或导泻清除肠内积食或积血，口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻，灌肠禁用碱性肥皂水，而用生理盐水或弱酸性溶液，如生理盐水l00ml加白醋30ml作保留灌肠，保持肠道呈酸性环境

　　23、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝硬化：灌肠或导泻清除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液(pH 5.0～6.0，500～600ml)清洁灌肠，口服轻泻剂如乳果糖、山梨醇、大黄等(以每日排便2～3次为宜。对急性门体分流性脑病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌肠应作为首选治疗，但HE患者多伴有门脉高压性肠病，酸性灌肠液浓度应用不当或频繁使用，可加重肠黏膜损害。

　　24、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 提示肝性昏迷

　　A.肝性昏迷(轻度黄疸，双侧肢体肌张力对称性增高，瞳孔等大，尿蛋白及糖定性均阴性，提示可能肝性脑病)

　　B.脑血管意外(多有高血压病史，活动发病，可单侧肢体异常)

　　C.安眠药中毒(有服药物史，一般不会突然发病)

　　D.尿毒症(尿蛋白可阳性)

　　E.糖尿病昏迷(一般有血糖升高，尿糖阳性)

　　25、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 氮质血症：肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、尿酸、肌酐等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮的含量增加，称为氮质血症。而题干显示近日来嗜睡，定向障碍，以精神异常为主，患者又有肝硬化基础，所以考虑肝性脑病。

　　26、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 1.I期(前驱期)轻度的性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。可有扑翼样震颤。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。

　　2.Ⅱ期(昏迷前期)以意识错乱、嗜睡障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。嗜睡或昼睡夜醒。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，言语不清、举止反常也常见。可有幻觉、恐惧、狂躁，而被视为一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，可出现不随意运动及运动失调，脑电图有特征性异常。从此期开始患者可出现肝臭。

　　3.Ⅲ期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可唤醒。醒时尚可应答，常伴有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。

　　4.Ⅳ期(昏迷期)神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进;由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。

　　27、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 此题问的是较没有意义的检查方法，脑CT对肝性脑病不具有诊断意义。所以此题选CT检查。

　　肝性脑病时，血氨升高使得患者引发精神症状，但是脑部没有病变，所以CT不具有诊断意义。

　　28、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 这道题的题干显示超声示液平，放射性核素扫描见肝占位，提示肝肿瘤或脓肿，而突起寒战，高热，右上腹痛，提示炎症，因此支持脓肿，但是阿米巴性肝脓肿发病前曾有腹泻史，然后有发热、肝痛、肝大，大便找到阿米巴滋养体，超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位，支持细菌性肝脓肿。

　　29、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 女性。48岁。右上腹痛2年，有时低热，伴脓血便，体检：右肝增大，轻度压痛，X线右膈肌抬高，右胸腔积液较多。B超示：肝右叶巨大液平，同位素扫描占位性病变。细菌性肝脓肿一般无消化道症状。阿米巴肝脓肿是肠阿米巴病最常见的并发症。前标注内容提示有肠道感染，后继发有肝脓肿，需要考虑阿米巴病。肝脓肿可由溶组织阿米巴原虫或细菌感染所引起。阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系，且脓肿大多数为单发;细菌性肝脓肿的细菌侵入途径除败血症外，可由腹腔内感染直接蔓延所引起，亦可因脐部感染经脐血管，门静脉而入肝脏，胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。常见的细菌有金黄色葡萄球菌，链球菌等。

　　30、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者有乙肝病史，出现肝肿大、肝区疼痛，质地中等，黄疸(肝功损害表现)，B超示肝内大小不等的结节样回声，原发性肝癌可能性最大。此患者：B超：肝内大小不等的结节样回声。边缘不整齐，甲胎蛋白为100μg/L，虽然未达到诊断肝癌的标准，但仍考虑肝癌的可能性最大，AFP应继续监测。

　　31、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝动脉内抗癌药持续注入法：经肝动脉内抗癌药物持续注入法是治疗巨块型肝癌及栓塞的主要治疗方法。

　　32、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者为肝硬化的患者，自发性腹膜炎是他常见并发症，而且题干中患者发热，提示有感染，腹水性质为渗出液，自发性腹膜炎白细胞数一般大于500×106/L，以中性粒细胞(多形核细胞)为主，而结核以淋巴细胞为主。

　　33、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 内镜治疗：内镜直视下注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张食管静脉，不仅能达到止血目的，而且可以有效防止早期再出血，是目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。胃底曲张静脉内可注射组织胶。

　　34、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 呼吸40次/分，端坐，有脐疝，提示腹水量大影响呼吸功能，需立即减少腹水量以缓解症状，腹腔穿刺放液效果最好。

　　35、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本题中没有提到有病毒性肝炎的感染病史，而且血清抗线粒体阳性，应该要想到原发性胆汁性肝硬化可能。原发性胆汁性肝硬化是一种自身免疫性肝脏疾病，为一种原因尚不清楚的慢性肝内胆汁郁滞，最终形成肝硬化及肝功能衰竭。临床表现为疲乏无力，全身瘙痒、黄疸、色素沉着和(或)黄色瘤。也可以腹痛、恶心、呕吐、水肿、腹水及食管静脉曲张破裂出血为首发表现。原发性胆汁性肝硬化多发生于中年以上妇女，女性发病约占80-90%。

　　原发性胆汁性肝硬化的诊断依据：

　　1.多见于中年女性;

　　2.明显的皮肤瘙痒、黄疸、黄色瘤、肝脾肿大;

　　3.血清ALP、r-GT等升高;

　　4.血清结合胆红素胆汁酸增高;

　　5.血清线粒体抗体阳性、IgM增高、抗核抗体、抗DNA抗体、类风湿因子、抗甲状腺抗体等阳性;

　　6.肝脏活组织病理学检查可确诊。

　　综上所述，本题选C。

　　继发性胆汁性肝硬化多由肝外胆管长期梗阻所致，故又称肝外梗阻性胆汁性肝硬化。引起肝外胆管长期梗阻的各种疾病最后均可导致胆汁性肝硬化。肝外胆道长期梗阻的原因主要有先天性肝外胆道闭塞或缺如、胆总管结石、胆囊切除术后胆管狭窄、胰头癌、壶腹癌以及胰腺囊肿等。

　　36、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 原发性胆汁性肝硬化辅助检查：血脂、血清胆酸，结合胆红素，AKP及GGT等微胆管酶明显升高，转氨酶正常或轻、中度增高。血中抗线粒体抗体阳性，IgM升高，凝血酶原时间延长。尿胆红素阳性，尿胆原正常或减少。

　　37、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 所有的HRS(肝肾综合征)均由肝功能下降，循环失常以及肾衰引起。因为这三个病理生理学改变在进行到终末期之前可能不会表现出明显的症状，因此，HRS的诊断均是基于实验室检查指标的变化。多数出现HRS的患者均有肝硬化，因此可能有于肝硬化相同的症状，如黄疸，肝性脑病以及营养不良和腹水。尤其是利尿剂治疗无效的腹水是2型HRS的重要特征。肾衰时可能出现少尿，但是仍然有一些HRS病例的尿量是正常的。

　　38、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 肝肺综合征超纲了，大家了解一下即可。

　　肝肺综合征(HPS)是肝病时发生的肺血管扩张和动脉氧合作用异常和低氧血症。本综合征于1956年首由RydellHoffbauer报告，1977年Kenned与Knudson提出HPS的概念。肝肺综合征主见于严重肝硬化(ChildC级)患者，往往伴有大量腹水、杵状指、门脉高压与动脉供氧不足。PaO2常<10kPa。

　　病因病理：肝肺综合征的发生机理与氧合血红蛋白亲和力下降，前列腺素等血管扩张因子致之肺毛细血管扩张，肺内(动静脉和门-肺静脉)分流，肺泡和毛细血管氧弥散受限，通气/血流比例失调以及胸、腹水压挤等有关。主要病变为肺血管扩张、肺循环紊乱，肺内周围血管床及近肺门处大动、静脉有多处吻合支，有混合的静脉血借之进入肺静脉。

　　临床表现：主要特征为呼吸困难与紫绀。

　　诊断鉴别：诊断上凡慢性肝病尤其是肝硬化大量腹水患者，具有严重低氧血症(PaO2<6.7kPa应怀疑本综合征。PaO2<10kPa是诊断HPS的必备条件;直立性脱氧是一项诊断HPS的敏感、特异指标。

　　治疗：在治疗上应首先治疗低氧血症，需给氧，可鼻导管给氧，2～3L/min。糖皮质激素，生长抑素、前列腺素抑制剂的应用、疗效等均有待进一步研究确定。

　　39、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　这样的题目主要是根据腹水常规的指标来判断，此题比重升高，李凡他实验阳性，细胞数增多，提示为渗出性;以淋巴细胞为主，浅黄色，提示为结核性。

　　以下内容为腹水常规常见原因的鉴别诊断。

　　1、结核性腹膜炎腹水：为草黄色渗出液(注：此处曾出过题)，静置后自然凝固，少数呈血性。偶见乳糜性，比重一般超过1.016，蛋白含量在30g/L，白细胞计数超出500×106/L，以淋巴细胞为主。但有时因低蛋白血症，腹腔积液蛋白含量减少，腹水性质可接近漏出液，检测血清-腹腔积液蛋白梯度(SAAG)有助诊断。近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖<3.4mmol/L，pH<7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水的一般细菌培养阴性，浓缩找到结核杆菌的阳性机会很少，结核菌培养的阳性率也低，但腹水动物接种阳性率可达50%以上。

　　2、肝硬化腹水并自发性腹膜炎：肝硬化腹水一般为漏出液;SAAG>11G/L;如并发自发性腹膜炎时为渗出液，以中性粒细胞为主，但SAAG仍大于11g/L;常表现为短期内腹腔积液迅速增加，对利尿剂无反应，伴腹泻、腹痛、腹胀、发热，少数病人伴血压下降，肝功能恶化或门体分流性脑病加重。

　　3、癌性腹水：为渗出液，可为血性，增长迅速，腹水中可找到肿瘤细胞。

　　4、乳糜样腹水：乳糜样腹水原因可能为门静脉压力高，导致肝脏淋巴流量增加，淋巴管内压力增高，使腹腔淋巴管扩张和破裂，或淋巴管通透性异常，淋巴液外渗而形成。

　　40、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 诊断心力衰竭不能单单凭心率。而是需要根据其典型临床表现才能诊断。题干显示患者有发热，腹水增加，提示有感染，因此最大可能是自发性腹膜炎，而且稍有呼吸困难主要是由于腹水增多，引起肺扩张受限造成的。

　　41、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 血pH7.5，碱中毒;CO2CP 34mmol/L，HCO3-32mmol/L，BE+5.5是代谢性因素，考虑代谢性碱中毒。血K+3.0mmol/L，低钾。

　　42、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肝性脑病患者可有性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，亦称肝震颤。

　　43、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性细菌性肝脓肿主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝大。体温常可高达39～40℃，肿大的肝有压痛，如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。巨大的肝脓肿可使右季肋呈现饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，局部皮肤可出现凹陷性水肿。

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