2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第十九章结、直肠癌_第2页

　　二、直肠癌

　　(一)病因——教材无，参照结肠癌。

　　(二)病理

　　(1)大体——比结肠癌少：胶样型。

　　①溃疡型：多见，分化较低，转移较早。

　　②肿块型(髓样癌、菜花形癌)：向周围浸润少，预后较好。

　　③浸润型(硬癌、狭窄型癌)：使肠腔狭窄，分化低，转移早，预后差。

　　(2)组织学

　　①腺癌：管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌。

　　②腺鳞癌：直肠下段和肛管。

　　③未分化癌：预后差。

　　(三)临床表现

　　(1)直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽感，肛门下坠感。

　　(2)癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时脓血便。

　　(3)肠壁狭窄症状：大便变形、变细，严重时低位肠梗阻的症状。

　　(4)晚期：

　　侵犯前列腺：尿频、尿痛;

　　侵犯骶前神经：持续性剧烈疼痛;

　　肝转移：肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿。

　　(四)诊断

　　检查手段 在直肠癌诊断中的价值

　　①直肠指检 简单而重要。可发现70%左右的直肠癌，而85%的直肠癌延误诊断是因为未行直肠指诊所致;

　　②大便潜血检查 发现早期直肠癌的有效措施。

　　阳性无症状者，癌肿发现率在1%以上;

　　③内镜检查 可明确肿瘤位置、大小、距肛缘距离等，并明确病变性质，同时排除多发癌;

　　续表

　　④影像学 腔内超声 探查肿瘤浸润层次，肠周淋巴结转移及邻近脏器受累情况;

　　腹部超声 判断是否肝转移;

　　CT、MRI、PET/CT 评估直肠肿瘤大小、周围脏器受累及淋巴结转移情况;明确术后盆腔、会阴部复发。

　　(五)治疗——必须记住一个表格!

　　直肠癌手术选择(TANG) 适应证

　　1.局部切除术 直肠中下段、瘤体小(直径<2cm)、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下层

　　2.最常用——经腹腔直肠癌切除术(Dixon) 腹膜反折以上——肿瘤下缘距齿状线>5cm。远端切缘距癌肿下缘2cm以上。

　　3.腹会阴联合直肠癌根治术(Miles) 腹膜反折以下。

　　4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭(Hartmann) 全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。

　　手术方法 适应证

　　1.局部切除术 直肠中下段、瘤体小(直径<2cm)、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下层

　　2.经腹腔直肠癌切除术(Dixon，直肠前切除术，目前应用最多) 腹膜反折以上——肿瘤下缘距齿状线>5cm。

　　要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。

　　以能根治为原则。

　　Q：肛门保住没?

　　3.腹会阴联合直肠癌根治术(Miles) 腹膜反折以下。

　　切除范围：乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤及全部肛管括约肌，于左下腹行永久性结肠造口。

　　Q：肛门保住没?

　　4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术) 全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。

　　肛门——名存实亡!

　　实质——姑息。

　　经典术式

　　重要小结：

　　直肠癌手术选择(TANG) 适应证

　　1.局部切除术 直肠中下段、瘤体小(直径<2cm)、隆起型、分化高、局限于黏膜或黏膜下层

　　2.最常用——经腹腔直肠癌切除术(Dixon) 腹膜反折以上——肿瘤下缘距齿状线>5cm。远端切缘距癌肿下缘2cm以上。

　　3.腹会阴联合直肠癌根治术(Miles) 腹膜反折以下。

　　4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭(Hartmann) 全身情况差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。

　　【强调一点】

　　术中——要充分考虑患者的生活质量，尽量保护排尿功能和性功能。

　　(2)综合治疗——了解。

　　1)新辅助放化疗：

　　术前放化疗——使肿瘤体积缩小，降期，提高手术切除率、降低局部复发率。

　　适用于：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

　　Ⅰ期——不建议化疗。

　　2)放疗：

　　术前放疗——提高手术切除率、保肛率，降低局部复发率;

　　术后放疗——仅适用于晚期或手术未达到根治者。

　　低位直肠癌肠腔狭窄无法手术切除者——电灼、液氮冷冻等局部治疗——改善症状。

　　例题：

　　1. 结、直肠癌改良的Dukes B1期是指： B

　　A.癌肿局限于粘膜层

　　B.癌肿侵入肌层而无淋巴结转移

　　C.癌肿穿透肌层而无不淋巴结转移

　　D.癌肿在肠壁内淋巴结已有转移

　　E.癌肿已穿透肠壁，淋巴结有转移

　　2. 直肠癌被误诊的主要原因是： C

　　A.早期症状不明显

　　B.可疑病例未作直肠镜检

　　C.可疑病例未作直肠指检

　　D.可疑病例未作钡灌肠

　　E.未经常作大便隐血试验

　　3. 直肠癌最重要的诊断方法是： E

　　A.钡剂灌肠X线检查

　　B.CEA测定

　　C.纤维结肠镜检查

　　D.腹部B超

　　E.直肠指诊