2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第十八章急性阑尾炎

　　第十八章 急性阑尾炎

　　急性阑尾炎是最常见的外科急症，发病率为4-6%，80%以上患者5-35岁，如能早期诊断，及时治疗，病人恢复较快，反之可引起严重的并发症，甚至可造成死亡。急性阑尾炎病因不太清楚，根据病理变化过程，可分为：单纯性、化脓性和坏疽性三型。

　　诊断

　　诊断急性阑尾炎最重要的方法是采集病史、体格检查和实验室检查。典型的症状是转移性右下腹疼痛或右下腹疼痛，右下腹压痛是最重要和持续的体征，白细胞计数升高也同样重要，通常在11-13×109/L，伴核左移，尽管在老年病人中，白细胞计数偶可正常，但核左移可提示存在感染。尿检查也很重要，发现红细胞或白细胞，提示其他原因引起右下腹疼痛，如尿结石、尿路感染。

　　一、症状

　　1.腹痛：约70-80% 的患者早期有全腹、上腹或脐周疼痛，数小时至十余小时后，腹痛转移并固定于右下腹，这种转移性腹痛对诊断有重要意义。少数病人开始即为右下腹痛。疼痛为持续性钝痛，逐渐加重，亦可间有绞痛，活动或咳嗽时可使疼痛加重。

　　2.恶心、呕吐：多数有恶心，少数有呕吐，但次数不多。

　　3.全身症状：单纯性阑尾炎无发热或仅有轻度发热，体温在38℃以下，而化脓性阑尾炎或坏疽性者，则体温可有明显升高，且常有乏力、口渴、出汗等。

　　二、体征

　　1.压痛：炎症未超出阑尾本身以前，患者均有右下腹固定压痛点，常见为麦氏(McBurney)点，即脐至右侧髂前上棘连线的中外1/3交界处。

　　2.腹肌紧张：检查者的手应温暖并轻柔地进行触诊，先从左腹开始，逐渐转到右下腹，进行比较，明显的腹肌紧张说明炎症已累及腹膜。

　　3.反跳痛(Blumberg征)：用手缓慢深压病变部位，然后突然放开引起该部位剧烈疼痛，称为反跳痛。

　　压痛、肌紧张和反跳痛称为腹膜刺激征，根据腹膜炎症的轻重，可出现局部或全腹的压痛、肌紧张和反跳痛，并可由此来鉴别急性阑尾炎的临床类型。

　　4.协助诊断的几种类型：

　　(1)结肠充气试验(Rovsing征)：用手压迫左下腹降结肠并逐渐向近侧移动，使气体充向盲肠和阑尾，如阑尾有炎症时，可引起右下腹疼痛。

　　(2)腰大肌试验：左侧卧，使右下肢向后伸，如引起右下腹疼痛则为阳性，多出现在阑尾位置较深进。

　　(3)闭孔内肌试验：仰卧，右腿屈曲并内旋髋关节时，引起右下腹疼痛为阳性，说明阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。

　　(4)直肠指诊：为一不可省略的检查方法，当阑尾位置较低达盆腔时，早期即可在直肠前壁右侧有压痛，晚期当有炎性肿块或盆腔积脓时，常可触及具有压痛的肿块。

　　三、实验室检查

　　1.白细胞总数可升高，中性多核白细胞亦有不同程度的增多，但在早期病倒，白细胞计数可正常。

　　2.尿液检查一般正常，但在盲肠后位的阑尾炎，炎症刺激输尿管时，尿沉渣可出现红细胞。

　　四、特殊器械检查

　　1.X线检查：腹平片有时可发现右下腹钙化的粪石或异物，小肠非特异性积气，右侧腰大肌边缘消失或盲肠扩大，但无特异性价值。除非怀疑盲肠肿块或憩室，通常不作钡剂灌肠检查，阑尾未见钡剂充盈可提示急性阑尾炎，对于儿童或老年人更有价值。

　　2.超声检查：对诊断增粗的阑尾或阑尾脓肿，鉴别输卵管或卵巢疾病有帮助。

　　然而，大多数情况，没有必要做这些检查，术前诊断阑尾炎主要依据病史、体格检查和白细胞升高。

　　鉴别诊断

　　急性阑尾炎根据所出现的典型症状、体征，诊断并不困难，对于症状不典型或已发生并发症时，诊断常不容易，须与下列疾病加以鉴别。

　　急性阑尾炎鉴别诊断表

　　病名与阑尾炎相似点鉴别点

　　胃、十二指肠溃疡穿孔疼痛与阑尾炎相似，当内容物积聚右髂窝时，有右下腹固定性疼痛多突然发病，过去有溃疡病史，多在上腹部疼痛，压痛及肌紧张明显，常伴有休克。X线检查见膈下有游离气体。

　　右输尿管结石常有右下腹疼痛和压痛，并伴有恶心、呕吐疼痛为绞痛性，向腹股沟、会阴及大腿根部放射，尿内查到红细胞。X线摄片可见到结石阴影。

　　急性输卵管炎右下腹可有疼痛和压痛无转移性右下腹痛，无消化道症状，于输卵管区有明显压痛。阴道检查输卵管处触痛，子宫颈口有脓性分泌物。

　　子宫外孕破裂有右下腹痛及肌紧张有早孕史，无转移性右下腹痛，有内出血征象，阴道后穹隆穿刺可抽出血液。

　　卵巢囊肿蒂扭转可有右下腹痛及压痛突然发生的阵发性腹痛，无转移性痛，右下腹可触及肿块。

　　右下叶肺炎或右侧胸膜炎早期即可有右侧腹痛，且有时可有肌紧张多有呼吸道感染史，发热、咳嗽或呼吸困难。肺部听诊右侧呼吸音低，可有罗音或胸膜摩擦音。腹部压痛不明显，不局限于右下腹，白细胞计数升高，X线检查：肺部有炎症变化。

　　急性肠系膜淋巴结炎体温高，右下腹可有疼痛，白细胞计数增高。儿童多见，常有呼吸道症状，无转移性右下腹痛，右下腹压痛范围广泛，有时可触及肿大而压痛的淋巴结。