2017年临床助理医师《消化系统》章节讲义：第十七章急性肠梗阻_第3页

　　第三节 血管源性肠梗阻

　　一、病因

　　血管源性肠梗阻包括：肠系膜上动脉栓塞或血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血。

　　1.肠系膜上动脉检塞或血栓形成

　　(1)肠系膜上动脉栓塞的栓子80 %~90%来源于心脏，栓塞部位可在肠系膜上动脉的近端或远端狭窄处。由于肠系膜上动脉发自腹主动脉较早且锐角下行，故较肠系膜下动脉栓塞的机会要多。肠系膜上动脉栓塞的血管疾病主要有：①冠心病史或心房纤颤史、风湿性心脏病、心肌梗死、细菌性心内膜炎赘生物脱落，其中多数有动脉硬化表现，肠系膜上动脉主干被栓塞则会导致全部小肠、右半结肠及脾曲以前的横结肠急性缺血以至坏死;②动脉造影后导致动脉粥样硬化斑块脱落;③手术或创伤造成内脏血管的损伤，附壁胆固醇栓子游离;④脓毒症或肺脓肿的栓子经肺进入体循环。

　　(2)肠系膜上动脉血栓形成大多发生在动脉硬化阻塞或狭窄的基础上，可涉及整条动脉，也可局限发生。少数发生在小血管炎性病变，如结节性周围动脉炎、类风湿紫瘫等，该类患者多为局限性缺血。此外，无论是动脉性血栓形成，还是静脉性血栓形成，血流速度减慢和血液黏度增大也是血栓形成的重要诱因。

　　2.肠系膜上静脉血检形成

　　此类病因在缺血性肠梗阻中最多见。一般认为与血液高凝状态密切相关。主要以继发性多见，与获得性凝血障碍有关，大部分是继发于其他疾病，如血栓性静脉炎、腹腔内化脓性阑尾炎、盆腔炎、肝硬化门脉高压症造成的静脉充血和淤滞、肝功能低下等;有报道约1/4的患者没有明显的诱因的原发性肠系膜上静脉血栓形成，主要与先天性凝血障碍有关，常见的病因包括抗凝血酶因子III、 C蛋白和S蛋白缺乏等，患者多有自发性凝血现象，可表现为游走性血栓静脉炎。

　　3.非阻塞性肠系膜缺血

　　此类患者动脉及静脉主干中肉眼看不到有明显的闭塞，当某些原因如充血性心力衰竭、急性心肌梗死或其他原因引起的血容量减少时，致使肠管处于一种低灌流状态，当血管内流体静脉压小于血管壁的张力时，血管即萎缩，而全身血流动力学改变，肠道血管痉孪引起，导致原本硬化的肠系膜上动脉进一步狭窄而出现缺血性表现，使用血管收缩类等药物一方面可能诱发血管狭窄的发生，另一方面可以加重血管狭窄。

　　此外还有个别案例报道，由于血管畸形如肠壁血管瘤压迫肠管、血管压迫十二指肠引起的肠梗阻、肠套叠。此类疾病虽属与血管相关引起的肠梗阻，为机械性压迫，多不涉及血运障碍，可不归类于传统意义上的血管源性肠梗阻。

　　二、症状

　　临床症状具有与普通肠梗阻类似的腹胀、腹痛、恶心、呕吐、肛门停止排气排便等。其中多以腹部钝痛、腹胀为主要早期症状，疼痛定位模糊，随病情进展，可有剧烈腹痛、持续性呕吐，部分患者可以出现呕吐血性物，便血或便隐血阳性。

　　三、体征

　　发病初期多无任何体征，后期腹部体征与疼痛的剧烈程度不成比比例、这是本病早期表现的特点。数小时后因肠管缺血坏死，出现腹膜刺激症状与体征，其表现与机械性、绞窄性肠梗阻的表现相似。

　　四、辅助检查

　　1.实验室检查

　　常规实验室检查对本病诊断帮助不大，多数病人可有白细胞升高，但约10%的病人白细胞正常，约半数病人血淀粉酶轻度增高。

　　许多血清标志物用于急性肠缺血早期诊断，包括乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶、碱性磷酸酶等，但特异性较差，且对鉴别肠坏死帮助不大。

　　2.影像学检查

　　(1)腹部X线：腹部平片早期无异常，病情发展后可见肠管扩张及胀大的肠襻，出现肠梗阻征象。

　　(2)CT：典型的表现为血栓静脉直径增大，腔内见无增强的低密度血栓影，在门静脉一肠系膜上静脉血栓时，多支静脉的血栓较常见。

　　(3)彩色多普勒超声检查：方便、快捷、无创，对确诊本病有很高价值。

　　五、诊断

　　此类患者腹痛发作突然且非常剧烈，呈持续性剧烈绞痛，多伴呕吐。发病初期多无任何体征。腹部体征与疼痛的剧烈程度不成比例是本病早期表现的特点。数小时后因肠管缺血坏死，出现腹膜刺激症状与体征，其表现与机械性、绞窄性肠梗阻的表现相似。肠系膜上动脉血栓形成多发生在有动脉硬化的患者中，血栓多发生于动脉硬化已形成管腔狭窄的部位。初期诊断有一定困难，一旦怀疑，则应立即行肠系膜上动脉造影，以明确诊断并及时手术治疗。

　　六、治疗

　　1.肠系膜上动脉栓塞的治疗

　　急性肠系膜血管闭塞的基本治疗是早期手术，在肠管坏死之前进行手术疗效较好。

　　小肠缺血的范围和程度难以用剖腹之外的体检及实验室检查确定，虽然介入溶栓治疗可部分恢复缺血小肠的动脉供血，已有一些单独介入治疗成功的病例，但多数病人就诊时已出现明显的肠坏死，大部分病人(包括部分介入溶栓后小肠血供恢复的病例)仍需要剖腹探查。

　　2.肠系膜上静脉血栓形成的治疗

　　(1)非手术治疗

　　①抗凝治疗：是有效防止血栓的蔓延的手段;急性肠系膜上静脉血栓的病人血栓复发占1/3，抗凝治疗也可有效预防血栓复发;对于已复发的病例，抗凝治疗的死亡率为22%，未抗凝治疗者死亡率为59%。具体用法：肝素25mg，1/6h，皮下脂肪层注射，或低分子肝素0. 4ml，每12小时1次，皮下脂肪层注射。若能口服，改口服华法林抗凝，注意华法林应和肝素类重叠使用3d后停用后者。

　　②溶栓治疗：多用尿激酶50万~100万U，微量泵持续静脉给药，一般用药5~7d。局部导管溶栓治疗可能提高治疗效果，多将导管置入肠系膜上动脉持续灌注溶栓药。

　　应用抗凝溶栓药物治疗期间，应注意检查凝血功能，观察有无皮肤、黏膜、消化道及泌尿道出血，并权衡利弊，及时调整治疗方案及药物剂量。

　　(2)手术治疗：手术治疗方法包括手术取栓及坏死肠段切除术。